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老年变异型心绞痛(百科)

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老年变异型心绞痛

变异型心绞痛为自发性心绞痛的一种。1959年,Prinzmetal等将冠状动脉痉挛引起的缺血性心绞痛命名为"变异型心绞痛",指出此心绞痛的发作与活动无关,疼痛发生在安静时,发作时心电图ST段抬高,发作过后ST段下降,不出现病理Q波。其六个月内发生心肌梗死及死亡者较多。变异型心绞痛可导致急性心肌梗死及严重心律失常,甚至心室颤动及猝死。

老年变异型心绞痛 的原因

老年变异型心绞痛主要由于冠状动脉痉挛所致,其具体发病原因如下所述。

1、变异型心绞痛经常发生在吸烟的人群,尤其是短期内大量吸烟的年轻男性.

2、应用可卡因和安非他命等违禁药物是发生冠脉痉挛的重要原因。

3、情绪紧张和过大的精神压力也是发生冠脉痉挛的一个重要原因,严重的冠脉痉挛可能是Tako-tsubo心肌病的重要发病机制之一。

4、此外,导致儿茶酚胺分泌等神经体液异常的内分泌疾病也是冠脉痉挛不少见的原因,比如嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进等。

5、Kounis还曾提出"过敏心绞痛综合征"的概念,发生过敏反应的患者可能会出现心绞痛症状,因为肥大细胞释放大量缩血管物质和促血小板聚集物质,比如组胺、白三烯、血栓烷素等物质,既可以使原有粥样硬化斑块破裂,血栓形成,也可以导致正常的血管收缩,出现冠脉痉挛。

6、另外,变异型心绞痛常见的诱发因素还包括寒冷刺激及应用收缩血管的药物等。

老年变异型心绞痛 的症状

老年变异型心绞痛的发作与活动无关,疼痛发生在安静时。变异型心绞痛可导致急性心肌梗死及严重心律失常,甚至心室颤动及猝死。其具体临床表现如下所述。

1、痛多发生于休息时和日常活动时。

2、较一般心绞痛重,时间长。

3、时间从几十秒到30min不等,有的表现一系列短阵发作,每次持续1min~2min,间隔数分钟后又出现。

4、呈周期性,常在每天一定时间发生,尤以半夜或凌晨多见。

5、与劳累、精神紧张无关,无明显诱因,也不因卧床而缓解。

6、患者发作时血压升高,少数发作时血压下降。

7、硝酸甘油或硝苯地平可迅速缓解。

8、可伴有心律失常,如室性期前收缩、心动过速或传导阻滞等。

老年变异型心绞痛 的检查

老年变异型心绞痛的检查包括心电图、冠状动脉造影及心肌显像,其具体检查方法如下所述。

一、心电图

1、发作时心电图呈ST段暂时性提高,伴对应导联ST段压低,发作缓解后迅速恢复正常。

2、多数病例可见ST段抬高的同时,T波增高变尖,发作缓解后原ST段抬高导联可出现T波倒置。

3、发作前ST段呈压低或T波倒置,发作时可使ST段回升至等电位线,或T波直立,即所谓"伪改善"。

4、发作时R波幅度增高或增宽,S波幅度减小,有时可出现u波倒置。

5、发作时伴各种心律失常,如频发室早、Ront现象、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。

6、如果以后发生心梗,其部位往往是心绞痛发作时出现ST段抬高的导联。

二、24h动态心电监测(Hotler)

变异性心绞痛患者于心绞痛发作前可见到周期性(5min~20min间隔)、无痛性ST段抬高,并有明显时间分布规律,从午夜零时至次日上午10时,尤其清晨(5时~6时)发作最频,而上午10时至下午18时发作最少。

三、201Ti心肌显像

在休息时发作中可显示心肌缺血区充盈缺损,并在含化硝酸甘油后可恢复正常。

四、冠状动脉造影</p>

发作时痉挛处的冠状动脉管腔完全闭塞或次全闭塞,远端不显影或显影迟缓,经硝酸甘油或硝苯地平冠状动脉内推注后可使痉挛解除,怀疑变异性心绞痛。但冠状动脉样硬化狭窄不显著者宜进一步作冠状动脉激发试验。

1、碱激发试验:麦角新碱系冠脉血管平滑肌α-肾上腺素能受体和5-羟色胺受体的兴奋剂,可诱发冠状动脉痉挛。即将0.4mg麦角新碱用生理盐水稀释至8ml,每隔3min~5min从静脉推注,逐次增量0.05mg(1ml)、0.1mg(2ml)、0.25mg(5ml)达总量0.4mg,每次给药后1min、3min、5min记录心电图,自觉症状并进行冠状动脉造影,试验结束后并经硝酸甘油以解除麦角新碱所致全身血管收缩作用。冠脉局灶性痉挛致血管狭窄≥70%,同时伴有心绞痛症状和(或)心电图改变者为阳性。临床确诊为变异性心绞痛患者中,试验几乎均为阳性。此试验有一定危险性,需有熟练的冠脉造影经验和插管技术,并需有一定的急救设备和丰富的急救经验。

2、普萘洛尔试验:抑制冠状动脉受体,使β受体相对增强,后者可使冠状动脉张力增高,易使变异性心绞痛患者诱发冠状动脉痉挛。但对劳力型心绞痛患者可增加其运动耐受时间,故可用以鉴别劳力型与变异性心绞痛。

3、阿司匹林激发试验:服阿司匹林2g,2次/d,共2天,在运动试验时如有ST段抬高并激发心绞痛为阳性。大剂量阿司匹林不仅抑制血栓素A2(TXA2)的生成,而且亦抑制贝前列素前列环素(PGI2)的生成,使运动所致α肾上腺素能神经兴奋而引起冠状动脉张力增加,从而使变异性心绞痛发作加剧。

五、心电图运动试验

少数病人可诱发心绞痛及ST段抬高。冷加压试验,冷氏操作亦可使一部分病人出现典型改变。

老年变异型心绞痛 的治疗方法

老年变异型心绞痛的治疗包括药物治疗和手术治疗,其具体治疗方法如下所述。

一、常规治疗

1、一般治疗

镇静、吸氧、心电监护,去除病因,消除患者紧张情绪,治疗危险因素如高血压、高血脂、糖尿病等。

2、药物治疗

(1)硝酸酯类药:通过其扩张冠状动脉作用可有效地终止心绞痛发作,也可预防发作。由于多数病人在夜间凌晨时发作,宜每6小时服用硝酸异山梨酯(消心痛)加以预防,也可应用长效硝酯类如长效单硝酸异山梨酯。

(2)钙拮抗剂:用于治疗变异性心绞痛的重大进展。可明显改善预后。钙拮抗剂阻断Ca2+内流,降低平滑肌细胞内Ca2+浓度,从而使冠状动脉扩张。其作用机制不同于硝酸酯类,两药合用有相加作用。硝苯地平(心痛定)有强力冠脉扩张作用。定时服用可大幅度减少变异性心绞痛发作。嚼服可迅速终止发作。其作用和含服硝酸甘油相似,通常剂量是每次10mg~40mg,每6小时1次。使用时需监测心率及血压。地尔硫(硫氮卓酮,恬尔欣)具有扩张冠状动脉的作用,对变异性心绞痛的疗效显著。虽同为钙拮抗剂,但其作用位点不同于硝苯地平,故两药合用可加强疗效。对心率作用不明显或略减慢,对起搏组织和房室结的传导抑制作用较维拉帕米(异搏定)低,负性作用介于硝苯地平(心痛定)与维拉帕米(异捕定)之间,对心绞痛的治疗有效口服日剂量120mg~360mg,老年应减半量。但对有传导阻滞者应慎用。维拉帕米(异搏定)对变异性心绞痛的疗效较硝苯地平和地尔硫(硫氮苯酮)弱,但由于其具有抑制心肌收缩力、减慢心率、抑制传导的作用,故对变异性心绞痛合并劳力性心痛者,疗效更好。常用剂量(160~360)mg/d,老年减半。心功能差者,心动过缓及传导阻滞者慎用,此类病人宜选硝苯地平。钙拮抗剂治疗变异性心绞痛连续应用半年,以后可据情况逐渐减量直至停药。

(3)β受体阻滞剂:由于有加重冠脉痉挛的可能,一般不宜用于治疗变异性心绞痛。

(4)改善心肌代谢药物:磷酸肌酸钠(里尔统、护心通),1.0g~2.0g,(1~2)次/d,7天~10天为1疗程。二磷酸果糖(1,6二磷酸果糖),5.0g~10.0g,(1~2)次/d,7天~10天为1疗程。强极化液为10%葡萄糖500ml、氯化钾1.0g、硫酸镁5.0g、胰岛素6U~8U,(20~30)滴/min静点,若血压偏低者,则不加硫酸镁。天门冬氨酸钾镁(潘南金)具有稳定心肌细胞膜和改善心肌代谢的作用,(20~30)ml/d,加入溶液中静点。

(5)抗心律失常药物:变异性心绞痛发作时可发生心律失常,须服用适当的抗心律失常药物,如严重室性心律失常,则应予以特殊治疗,如胺碘酮及奎尼丁等。传导阻滞也可发生,尤其在下壁ST段抬高患者中,对用药物治疗的非手术患者,如伴有较严重的心动过缓或房室传导阻滞,可予以山莨菪碱、阿托品或心宝,若无效应考虑设置按需起搏器。

3、冠状动脉成形术(PTCA)

对变异性心绞痛有一定疗效,但不如稳定心绞痛效果好,可能因为成形术后早期容易出现血管痉挛和斑块的不稳定而导致再狭窄较高,文献报道达50%。

4、冠脉搭桥手术治疗(CABG)

变异心绞痛伴有血管明显狭窄的手术疗效好,病死率低,远期疗效好,伴冠脉中度(50%~70%)狭窄者,手术后心绞痛症状改善不明显,故对此类患者不建议手术治疗。

二、择优方案

通常首选联合应用硝酸酯类和钙通道阻滞剂。这两类药物能解除冠脉痉挛,缓解心绞痛及缺血发作,其效果远比β受体阻滞剂有效。此两类药物联用时,大约70%变异性心绞痛患者的发作可完全取消,另有20%发作次数明显减少。再加用改善心肌代谢药物,效果更佳。

三、康复治疗。

老年变异型心绞痛 的并发症

老年变异型心绞痛会随着病情的逐渐加重让疼痛变得越来越强烈,而且持续的时间也会很长。老年变异性心绞痛可并发急性心肌梗死及严重心律失常,甚至心室颤动及猝死。

老年变异型心绞痛 的预防

1、适当的体育锻炼以提高心肌的功能,促进冠状动脉侧支循环的形成。

2、尽量避免诱发心绞痛发作的因素,如吸烟、饮酒、情绪激动等。

3、劳逸结合。

4、合理的营养,少用高脂肪食物。

5、预防和积极治疗诱发心绞痛的疾病,如高血压、肥胖症、糖尿病等。

老年变异型心绞痛 饮食宜忌

老年变异型心绞痛患者应多摄入富含维生素和膳食纤维的食物,控制盐的摄入量,少摄入脂肪含量高的食物。其具体饮食注意事项如下所述。

一、老年变异型心绞痛患者宜食饮食

1、多吃富含维生素和膳食纤维的食物,如新鲜蔬菜、水果、粗粮等。

2、多吃海鱼和大豆有益于冠心病的防治。

3、平时多吃有利改善血管的食物,如大蒜、洋葱、山楂、黑木耳、大枣、豆芽、鲤鱼等。

二、老年变异型心绞痛患者宜忌饮食

1、控制盐的摄入量:盐的主要成分是氯化钠,长期大量的食用氯化钠,会使血压升高血管内皮受损。心绞痛的患者每天的盐摄入量控制的6克以下。

2、控制脂肪的摄取量:高脂饮食会增加血液的粘稠度,使血脂增高。高脂血症是心绞痛的重要诱发原因之一。

3、减少动物油的摄入:应当尽量减少食用油的量,油类也是形成脂肪的重要物质。可以选择含不饱和脂肪酸的植物油代替动物油,每日的总用油量应限制在5~8茶匙。

4、避免食用动物内脏:因为动物内脏含有丰富的脂肪醇,如肝、心、肾等。

5、尽量避免吃刺激性食物和胀气食物:如浓茶、咖啡、辣椒、咖喱等。

6、注意少食多餐,切忌暴饮暴食。


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