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冠状动脉粥样硬化性心脏病(百科)

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冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞,造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病,常常被称为"冠心病"。但是冠心病的范围可能更广泛,还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。世界卫生组织将冠心病分为5大类:无症状心肌缺血(隐匿性冠心病)、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭(缺血性心脏病)和猝死5种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。

冠状动脉粥样硬化性心脏病 的原因

对冠状动脉粥样硬化性心脏病进行的大量流行病学研究表明,以下因素与冠心病发病密切相关,这些因素被称之为冠心病易患因素(也称之为危险因素):

1、年龄

本病多见于40岁以上的人。动脉粥样硬化的发生可始于儿童,而冠心病的发病率随年龄增加而增加。

2、性别

男性较多见,男女发病率的比例约为2∶1。因为雌激素有抗动脉粥样硬化作用,故女性在绝经期后发病率迅速增加。

3、家族史

有冠心病、糖尿病、高血压、高脂血症家族史者,冠心病的发病率增加。

4、个体类型

A型性格者(争强好胜、竞争性强)有较高的冠心病患病率,精神过度紧张者也易患病。可能与体内儿茶酚胺类物质浓度长期过高有关。

5、吸烟

吸烟是冠心病的重要危险因素。吸烟者冠心病的患病率比不吸烟者高5倍,且与吸烟量成正比。吸烟者血中一氧化碳血红蛋白增高,烟中尼古丁收缩血管,以致动脉壁缺氧而造成动脉损伤。

6、高血压

高血压是冠心病的重要危险因素。高血压病人患冠心病者是血压正常者的4倍,冠心病病人中60%~70%患有高血压。动脉压增高时的切应力和侧壁压力改变造成血管内膜损伤,同时血压升高促使血浆脂质渗入血管内膜细胞,因此引起血小板聚积和平滑肌细胞增生,发生动脉粥样硬化。

7、高脂血症高胆固醇血症

高脂血症高胆固醇血症是冠心病的重要危险因素。高胆固醇血症(总胆固醇>6.76mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇>4.42mmol/L)者较正常者(总胆固醇<5.2mmol/L)冠心病的危险性增加5倍。近年的研究表明,高甘油三酯血症也是冠心病的独立危险因素。高密度脂蛋白对冠心病有保护作用,其值降低者易患冠心病,高密度脂蛋白胆固醇与总胆固醇之比<015=""-=""lp="">0.3g/L)也是冠心病的独立危险因素。

8、糖尿病

糖尿病是冠心病的重要危险因素。糖尿病患者发生冠心病的危险性比正常人高2倍;女性糖尿病患者发生冠心病的危险性比男性患者高3倍,且易发生心力衰竭、卒中和死亡。高血糖时,血中糖基化的低密度脂蛋白增高,使经低密度脂蛋白受体途径的降解代谢受抑制;同时高血糖也使血管内膜受损,加之糖尿病常伴脂质代谢异常,故糖尿病者易患冠心病。

9、肥胖和运动量过少

①标准体重(kg)=身高(cm)-105(或110)。

②体重指数=体重(kg)/(身高的平方m2)。

超过标准体重20%或体重指数>24者称肥胖症。肥胖虽不如高血压、高脂血症、糖尿病那么重要,但肥胖可通过促进这三项因素的发生发展而间接影响冠心病。运动能调节和改善血管内皮功能,促使已患冠心病患者其冠脉侧支循环的建立,运动量少易致肥胖,因此应充分认识到治疗肥胖症的紧迫性和增加运动量的重要性。

10、其他

(1)饮酒:长期大量饮高度白酒对心脏、血管、肝脏等脏器的功能有损伤作用,可招致酒精性心肌病、肝硬化、高血压的发生;而适量饮低度数的有色酒(例如葡萄酒)可降低冠心病的危险性,因为饮酒可使高密度脂蛋白浓度增高。

(2)口服避孕药:长期口服避孕药可使血压升高、血脂增高、糖耐量异常,同时改变凝血机制,增加血栓形成机会。

(3)饮食习惯:进食高热量、高动物脂肪、高胆固醇、高糖饮食易患冠心病,其他还有微量元素的摄入量的改变等。

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称,而动脉粥样硬化是动脉壁的细胞、细胞外基质、血液成分(特别是单核细胞、血小板及LDL)、局部血流动力学、环境及遗传等多种复杂因素相互作用的结果。故应注意,有冠心病危险因素存在,并不等于就是冠心病。

冠状动脉粥样硬化性心脏病 的症状

一部分冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的症状并不典型,仅仅表现为心前区不适、心悸或乏力,或以胃肠道症状为主。某些患者可能没有疼痛,如老年和糖尿病患者。

一、症状

1、典型胸痛。

因体力活动、情绪激动等诱发,突感心前区疼痛,多为发作性绞痛或压榨痛,也可为憋闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始,向上放射至左肩、臂,甚至小指和无名指,休息或含服硝酸甘油可缓解。胸痛放散的部位也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。胸痛也可出现在安静状态下或夜间,由冠脉痉挛所致,也称变异型心绞痛。如胸痛性质发生变化,如新近出现的进行性胸痛,痛阈逐步下降,以至稍事体力活动或情绪激动甚至休息或熟睡时亦可发作。疼痛逐渐加剧、变频,持续时间延长,祛除诱因或含服硝酸甘油不能缓解,此时往往怀疑不稳定心绞痛。心绞痛的分级国际上一般采用CCSC加拿大心血管协会分级法:

Ⅰ级:日常活动,如步行,爬梯,无心绞痛发作。

Ⅱ级:日常活动因心绞痛而轻度受限。

Ⅲ级:日常活动因心绞痛发作而明显受限。

Ⅳ级:任何体力活动均可导致心绞痛发作。

发生心肌梗死时胸痛剧烈,持续时间长(常常超过半小时),硝酸甘油不能缓解,并可有恶心、呕吐、出汗、发热,甚至发绀、血压下降、休克、心衰。

2、猝死

约有1/3的患者首次发作冠心病表现为猝死。

3、其他

可伴有全身症状,如发热、出汗、惊恐、恶心、呕吐等。合并心力衰竭的患者可出现

二、体征

心绞痛患者未发作时无特殊。患者可出现心音减弱,心包摩擦音。并发室间隔穿孔、乳头肌功能不全者,可于相应部位听到杂音。心律失常时听诊心律不规则。

冠状动脉粥样硬化性心脏病 的检查

冠心病的生化学检查根据不同的临床类型而不同,一般应做下列几项检查:

1.心电图

心电图是诊断冠心病最简便、常用的方法。尤其是患者症状发作时是最重要的检查手段,还能够发现心律失常。不发作时多数无特异性。心绞痛发作时S-T段异常压低,变异型心绞痛患者出现一过性S-T段抬高。不稳定型心绞痛多有明显的S-T段压低和T波倒置。心肌梗死时的心电图表现:①急性期有异常Q波、S-T段抬高。②亚急性期仅有异常Q波和T波倒置(梗死后数天至数星期)。③慢性或陈旧性期(3~6个月)仅有异常Q波。若S-T段抬高持续6个月以上,则有可能并发室壁瘤。若T波持久倒置,则称陈旧性心肌梗死伴冠脉缺血。

2.心电图负荷试验

包括运动负荷试验和药物负荷试验(如潘生丁、异丙肾试验等)。对于安静状态下无症状或症状很短难以捕捉的患者,可以通过运动或药物增加心脏的负荷而诱发心肌缺血,通过心电图记录到ST-T的变化而证实心肌缺血的存在。运动负荷试验最常用,结果阳性为异常。但是怀疑心肌梗死的患者禁忌。

3.动态心电图

是一种可以长时间连续记录并分析在活动和安静状态下心电图变化的方法。此技术于1947年由Holter首先运用于监测电活动的研究,所以又称Holter。该方法可以观记录到患者在日常生活状态下心电图的变化,如一过性心肌缺血导致的ST-T变化等。无创、方便,患者容易接受。

4.核素心肌显像

根据病史、心电图检查不能排除心绞痛,以及某些患者不能进行运动负荷试验时可做此项检查。核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。结合运动负荷试验,则可提高检出率。

5.超声心动图

超声心动图可以对心脏形态、结构、室壁运动以及左心室功能进行检查,是目前最常用的检查手段之一。对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能等有重要的诊断价值。但是,其准确性与超声检查者的经验关系密切。

6.血液学检查

通常需要采血测定血脂、血糖等指标,评估是否存在冠心病的危险因素。心肌损伤标志物是急性心肌梗死诊断和鉴别诊断的重要手段之一。目前临床中以心肌肌钙蛋白为主。

7.冠状动脉CT

多层螺旋CT心脏和冠状动脉成像是一项无创、低危、快速的检查方法,已逐渐成为一种重要的冠心病早期筛查和随访手段。适用于:①不典型胸痛症状的患者,心电图、运动负荷试验或核素心肌灌注等辅助检查不能确诊。②冠心病低风险患者的诊断。③可疑冠心病,但不能进行冠状动脉造影。④无症状的高危冠心病患者的筛查。⑤已知冠心病或介入及手术治疗后的随访。

8.冠状动脉造影及血管内成像技术

是目前冠心病诊断的"金标准",可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等,并可据此指导进一步治疗。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度。光学相干断层成像(OCT)是一种高分辨率断层成像技术,可以更好的观察血管腔和血管壁的变化。左心室造影可以对心功能进行评价。冠状动脉造影的主要指征为:①对内科治疗下心绞痛仍较重者,明确动脉病变情况以考虑旁路移植手术;②胸痛似心绞痛而不能确诊者。

冠状动脉粥样硬化性心脏病 的治疗方法

冠心病的治疗原则为增加冠状动脉血供和减少心肌氧耗,使心肌供氧和耗氧达到新的平衡,尽最大努力挽救缺血心肌,减低病死率。

1、冠心病的药物治疗

(1)硝酸酯类制剂:其有扩张静脉、舒张动脉血管的作用,减低心脏的前、后负荷,降低心肌耗氧量;同时使心肌血液重分配,有利于缺血区心肌的灌注。代表药物为硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯等。

(2)β受体阻滞药:可阻滞过多的儿茶酚胺兴奋β受体,从而减慢心率、减弱心肌收缩力及速度,减低血压,故而达到明显减少心肌耗氧量;此药还可增加缺血区血液供应,改善心肌代谢,抑制血小板功能等,故是各型心绞痛、心肌梗死等患者的常用药物。同时β受体阻滞药是目前惟一比较肯定的急性心肌梗死作为二级预防的药物,已证明β受体阻滞药使梗死后存活者的心脏病病死率、猝死率与再梗死发生率均降低。

(3)钙拮抗药:通过非竞争性地阻滞电压敏感的L型钙通道,使钙经细胞膜上的慢通道进入细胞内,即减少钙的内流,抑制钙通过心肌和平滑肌膜,从而减低心肌耗氧量、提高心肌效率;减轻心室负荷;直接对缺血心肌起保护作用。同时此药可增加缺血区心肌供血、抑制血小板聚集、促进内源性一氧化氮的产生及释放等多种药理作用。是目前临床上治疗冠心病的重要药物。

(4)调脂药、抗凝和抗血小板药:则从发病机制方面着手,达到减慢或减轻粥样硬化的发生和稳定斑块的作用,最终也是使心肌氧供增加。

(5)其他冠状动脉扩张药:如双密达莫、吗多明、尼可地尔等。

2、冠心病的介入治疗

(1)经皮冠状动脉腔内成形术:即用经皮穿刺方法送入球囊导管,扩张狭窄冠状动脉的一种心导管治疗技术。

(2)冠状动脉内支架术:系应用多属支架支撑于病变的冠状动脉内壁,使狭窄或塌陷的血管壁向外扩张的技术。支架植入后,可扩张管腔,封闭分离夹层,使损伤内膜愈合,减少内皮下胶原组织暴露,减轻血小板骤集,保持冠脉血流通畅,防止血栓形成,从而有效防止血管弹性回缩,减少PTCA术终残留狭窄,有效处理PTCA术中内膜撕裂和血管闭塞并发症。其作为PTCA的补充手段,选择性用于部分病变,使PTCA适应证增宽,近期及远期疗效提高且安全性增加。

(3)冠状动脉内旋切术与旋磨术:系使用旋切或旋磨装置,将冠状动脉硬化斑块组织从血管壁切下或磨碎,通过导管排出体外,从而消除狭窄病变。术后血管内膜面光滑,无撕裂、不易产生血管壁夹层或弹性回缩,血管急性闭塞率低。但手术器械昂贵,技术较复杂,并发症较多,故目前开展医院尚少。

(4)经皮冠状动脉激光成形术:是通过光导纤维,将高能激光传输至冠状动脉粥样斑块组织,并迅速使之汽化或使分子键断裂,从而消除或缩小斑块体积,拓宽管腔,达到改善冠状动脉狭窄或阻塞的目的。与PTCA相比,冠状动脉激光成形术具有更高的治愈率和血管畅通率,术后再狭窄的发生率较低。

(5)冠状动脉超声血管成形术:是目前较有应用前途的斑块和血栓消融新技术,系应用高强度、低频率超声作为能源,消融纤维性和钙化性斑块以及血栓,增加纤维化血管的可扩张性,从而治疗动脉粥样硬化和血栓性阻塞。

(6)射频热球囊血管成形术:自PTCA开展以来,已成为冠状动脉血管重建的主要方法,但PTCA术后急性闭塞和后期再狭窄始终是限制其疗效的主要问题。因此,人们探索用热能作为球囊扩张的辅助措施来增加PTCA的治疗效果。理论上,热能辅助的优点有:减少血管弹性回缩、血管痉挛和气压伤;降低扩张血管中的血栓形成;热缝合(thermalsealing)分离的组织层;通过热坏死影响血管壁的生物学特性,抑制新生内膜的形成。这种利用热能辅助进行球囊扩张狭窄的冠状动脉的方法称热球囊血管成形术。该术根据其加热源的不同又分为3种形式:射频热球囊血管成形术;掺钕:钇铝石榴石(Nd:YAG)激光球囊血管成形术;微波热球囊血管成形术。其中以射频热球囊血管成形术的临床研究较多。

3、冠心病的外科治疗

冠心病的手术治疗主要包括冠状动脉旁路移植术,心脏移植及某些心肌梗死并发症(如室壁瘤,心脏破裂和乳头肌功能不全等)的外科治疗。

(1)冠状动脉旁路移植术(CABG):近20多年来,冠心病外科治疗进展迅速,冠状动脉旁路移植术(冠状动脉搭桥术)的开展,为广大缺血病性的心脏病病人带来了福音,它通过将移植血管绕过冠状动脉狭窄部位与其近端吻合,可以达到立即恢复和(或)增加缺血心肌的血流量,有效地降低心绞痛的发生率,缓解症状,改善心脏功能提高生活质量。

(2)心脏移植术:冠心病发展到终末期,各种治疗均难奏效,而心脏移植是对临床上用常规方法治疗无效的晚期或进展期心脏病的惟一可行的治疗方法。

(3)急性心肌梗死机械并发症的手术治疗:过去心肌梗死,特别是急性期的心肌梗死,被认为是心脏手术的禁忌证。近年来,由于心脏外科的飞速发展,已打破了心肌梗死手术的禁区。

冠状动脉粥样硬化性心脏病 的并发症

冠状动脉粥样硬化性心脏病可出现心脏性猝死、心律失常、心力衰竭、心源性休克、缺血性心肌病及二尖瓣脱垂等并发症。

1、心脏性猝死

心脏性猝死由冠心病引起最多,占3/4以上,在所有冠心病死亡者中50%~70%为猝死。美国Lown报告的流行病学资料显示,每年心脏性猝死者40万,平均每分钟即有1例发生心脏性猝死,其中80%是冠心病引起。不少冠心病患者平时无任何症状,猝死为首发的临床表现,约占冠心病猝死的20%左右。在国内一般北方省市的冠心病患病率、猝死率均明显高于南方。

2、心律失常

心律失常可以是缺血性心脏病的惟一症状。可以出现各种快速和缓慢性心律失常。但临床多见的冠心病心律失常主要有期前收缩(房性和室性)、心房扑动与心房颤动、非持续性室性心动过速及传导系统障碍导致的病态窦房结综合征、不同程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞。

3、心力衰竭

主要由于冠状动脉粥样硬化、狭窄造成的心肌血供长期不足、心肌组织发生营养障碍和萎缩,产生散在的或弥漫性心肌纤维化以及心室发生重构所致。患者大多有心肌梗死病史或心绞痛史,逐渐发生心力衰竭,大多先发生左室衰竭,然后继以右心衰,为全心衰出现相应的临床症状。

4、缺血性心肌病

缺血性心肌病指由冠心病引起的急性(可逆)的或慢性的心肌缺血造成心肌损害,表现为心室收缩期或舒张期功能失常。常由于冠状动脉粥样硬化狭窄造成的散在或弥漫性心肌纤维化所引起。

5、二尖瓣脱垂

二尖瓣脱垂综合征在冠心病中的发病率中较高。理化分析76例,14例(18.4%)临床有此综合征。主要由于供应前外乳头肌或后内乳头肌的动脉狭窄后,产生前外或后内乳头肌供血不足及收缩无能引起。

冠状动脉粥样硬化性心脏病 的预防

冠状动脉粥样硬化性心脏病的一级预防针对未患冠心病的人群,对冠心病易患因素进行干预,防止冠心病的发生。这项工作是一项相当艰巨的工作,从儿童、青少年时期开始就应着手冠心病预防工作的开展。

公认的冠心病危险因素包括男性、有过早患冠心病的家族史(父母、兄弟在55岁患确定的心肌梗死或突然死亡)、吸烟(现吸纸烟≥10支/d)、高血压、糖尿病、HDL-C浓度经重复测定仍<0.9mmol/L(35mg/dl)、有明确的脑血管或外周血管阻塞的既往史、重度肥胖(超重≥30%)。在众多的冠心病易患因素中,有的为不可改变的因素,如:年龄、性别、心脑血管病家族史;其他均为可改变因素,如:高血压、高血脂、高血糖、抽烟、饮食习惯、肥胖等。因此,为防止发生冠心病,应积极控制"可改变的因素"。控制体重、适量运动、戒烟、低脂低盐饮食是重要的保健措施,有效控制高血压、高血脂和糖尿病是更为迫切的任务。采取积极的预防措施,冠心病的发病率可显著降低。

冠状动脉粥样硬化性心脏病的二级预防针对已患冠心病的人群,防止病情发展和猝死。对于未发生心肌梗死者,应积极防止心肌梗死的发生。对于心肌梗死病人的二级预防,应包括以下几个方面的内容:对患者及其家属进行卫生宣教工作;对冠心病危险因素采取针对性措施,防止冠状动脉病变继续进展;药物或手术防治心肌缺血、左室功能不全或严重心律失常;对有再梗或猝死高危险性者应尽量减少易患因素。近年提出的冠心病一、二级防治工作中的"ABC方案"的含义可概括为:

A:Aspirine(阿司匹林),意即在冠心病的防治工作中应采用抗凝和抗血小板药物,部分临床工作者认为也含有使用血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)之意;

B:Blocker(β受体阻滞药);

C:Cholesterol,即降低胆固醇之意。

冠状动脉粥样硬化性心脏病 饮食宜忌

冠状动脉粥样硬化性心脏病患者宜低脂、低钠清淡饮食。常喝苹果汁会降低心脏病的患病率。这是因为苹果汁中的抗氧化剂有利于心脏的健康运转。多补充膳食纤维素,纤维素主要存在于蔬菜中,以竹笋、梅干菜、芹菜、韭菜为代表,粮食作物中以黄豆、燕麦含量较多。冠状动脉粥样硬化性心脏病患者还应忌烟酒,避免摄入辛辣刺激性食物,少吃油炸食品,忌食肥腻食物。


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