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年龄相关性白内障(百科)

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年龄相关性白内障

年龄相关性白内障是指中老年开始发生的晶状体混浊,随着年龄增加,患病率明显增高。由于它主要发生于老年,以往习惯称之为老年性白内障。它的发生与环境、营养、代谢和遗传等多种因素有关。

年龄相关性白内障的原因

不同类型的白内障,其致病危险因素及发病机制亦不同。详细的病因学研究可以区别不同危险因素在白内障形成过程中的作用,仍然是一个复杂而困难的课题。以某种危险因素作为某种类型白内障形成原因,建立不同类型白内障动物模型,对于总结众多危险因素在白内障病因学中的作用是一种非常有价值的研究方法。虽然这种模型有一定的局限性,比如它往往忽略了白内障形成过程中时间的影响和不同的危险因素致白内障的复杂性,但在揭示白内障形成和发生发展过程中的规律性的作用却不容怀疑。

白内障的发生是多种因素综合作用的结果,比如放射和自由基损伤;营养物质、化学物质缺乏和抗生素的使用;葡萄糖、半乳糖等代谢障碍;脂质过氧化产物损伤等。此外,其他因素如衰老、遗传基因等因素也是一个重要方面。其中最具有普遍意义的环节便是氧化损伤。

年龄相关性白内障的症状

根据混浊部位的不同,临床上将年龄相关性白内障分为3种类型,即皮质性,核性和后囊膜下混浊性白内障,事实上,各类型年龄相关性白内障之间无严格区分,仅仅是代表混浊以何部位为主导的情况,皮质性在年龄相关性白内障最为常见,占65%~70%;其次为核性白内障,占25%~35%;囊膜下混浊性白内障相对比较少见,仅占5%。

一、皮质性年龄相关性白内障 皮质性白内障是年龄相关性白内障中最常见的一种类型,其特点是混浊自周边部浅皮质开始,逐渐向中心部扩展,占据大部分皮质区,根据其临床发展过程及表现形式,皮质性白内障可分为4期:初发期,进展期,成熟期和过熟期。

1、初发期:最早期的改变是在靠周边部前后囊膜下,出现辐轮状排列的透明水隙(waterclefts)或水泡,水隙或水泡主要是由于晶状体上皮细胞泵转运系统失常导致液体在晶状体内积聚所致,液体积聚可使晶状体纤维呈放射状或板层分离,在前者,液体可沿晶状体纤维方向扩展,形成典型的楔形(cuneiform)混浊,底边位于晶状体赤道部,尖端指向瞳孔区中央,散瞳检查在后照或直接弥散照射下,呈典型的辐轮状外观,这种辐轮状混浊最初可位于皮质表浅部位,尔后向深部扩展,各层次间可互相重叠掩映,终于以晶状体全面灰白色混浊取代辐轮状混浊外观,代表年龄相关性白内障进入进展期阶段。

2、进展期:晶状体纤维水肿和纤维间液体的不断增加,使晶状体发生膨胀,厚度增加,因此也被称作膨胀期,一方面因以混浊为背景的囊膜张力增加而呈现绢丝样反光,另一方面,由于膨胀的结果而使前房变浅,后者在一个有青光眼体质的患者,很容易诱发青光眼的急性发作,但并非所有皮质性白内障患者都要经历膨胀期发展过程,即使有,其持续时间及严重程度个体间存在相当大的差异,不一定都会诱发青光眼发作,这一阶段患者主要症状为视力逐渐减退,有时伴有眩光感,偶有单眼复视者,由于尚有一部分皮质是透明的,因此虹膜新月影投照试验是阳性。

3、成熟期:这一阶段以晶状体全部混浊为其特点,裂隙灯检查仅能看到前面有限深度的皮质,呈无结构的白色混浊状态,此时虹膜新月影投照试验转为阴性,晶状体纤维经历了水肿,变性,膜破裂等一系列病理过程,最终以晶状体纤维崩溃,失去正常形态为结局,组织学上,代表纤维基质变性的特征性改变,形成所谓Morgagnian小体,应用组织化学技术及X线衍射方法,对糖尿病和年龄相关性白内障晶状体进行研究发现,球样小体具有脂质双层膜,其内含有γ-晶状体蛋白,少量α-和β-晶状体蛋白及肌纤维蛋白,证明其纤维基质来源。

至成熟期阶段,晶状体囊膜尚能保持原有的韧性和张力,此后逐渐向变性发展,因此在白内障成熟之前行囊外白内障摘除,超声乳化白内障吸除及人工晶状体植入术是恰当的。

4、过熟期:由于基质大部分液化,某种基本成分的丧失,使晶状体内容减少,前囊膜失去原有的张力而呈现松弛状态,有时可看到尚未液化的核心沉到囊袋下方,随眼球转动而晃动,此时,可伴有虹膜震颤,在特殊情况下,因外伤或剧烈震动可使核心穿破囊膜而脱入前房或玻璃体腔,如伴有液化基质流失,患者会出现豁然开朗的不治而愈的结果。

当囊膜变性或因外伤形成微细裂痕时,蛋白成分可溢入前房,诱发自身免疫反应,引起晶状体成分过敏性眼内炎(phaco-anaphylacticendophthalmitis),与一般性虹膜睫状体炎不同,本病发病急骤,突然出现眼睑肿胀,角膜水肿,角膜后羊脂样KP分布密集,广泛虹膜后粘连,甚至形成瞳孔膜闭,而组织碎片可积聚于虹膜角膜角,阻塞小梁网,从而产生继发性青光眼,即所谓晶状体溶解性青光眼(phacolyticglaucoma),大多数情况下,药物治疗无效,手术摘除晶状体是惟一的手段。

二、核性年龄相关性白内障 核性年龄相关性白内障远不像皮质性白内障那样具有复杂的形态学变化和发展阶段,核性白内障往往和核硬化并存,最初,混浊出现在胚胎核,尔后向外扩展直到老年核,这一过程可持续数月,数年或更长的时间,在晶状体核混浊过程中可伴随着颜色的变化,早期,少量棕色色素仅仅积聚在核区而不向皮质区扩展,但有时皮质区很薄,也可呈现整个晶状体均呈棕色反光的外观,当色素积聚较少时,核心部呈淡黄色,对视力可不造成影响,眼底亦清晰可见,裂隙灯检查可在光学切面上以密度差别勾画出混浊的轮廓。

随着白内障程度加重,晶状体核颜色亦逐渐加深,由淡黄色转而变为棕褐色或琥珀色,在长期得不到治疗的所谓迁延性核性白内障病例,特别是糖尿病患者,晶状体核最终变为黑色,形成所谓的黑色白内障,晶状体核颜色与核硬度有一定的相关性,即颜色越深,核越硬,在拟行超声乳化手术前进行病例选择时尤应注意,从手术角度出发,鉴别皮质性和核性白内障的意义在于,前者的晶状体核一般较小并且比较软,最适合于超声乳化白内障吸除术;而后者在选择病例时,特别要考虑核硬度因素,这一点对初学者来说尤其重要。

值得提出的是,随着晶状体核硬化,屈光指数逐渐增加,从而形成了近视进行性增加的特殊临床现象,如果核硬化仅仅局限于胚胎核,而成年核不受影响,其结果将会产生一种更为特殊的双屈光现象,即中心区为高度近视,而外周区为远视,结果产生单眼复视。

三、囊膜下混浊性白内障 囊膜下混浊性白内障是指以囊膜下浅皮质混浊为主要特点的白内障类型,混浊多位于后囊膜下,呈棕色微细颗粒状或浅杯形囊泡状,有时前囊膜下也可出现类似改变,病变一般从后囊膜下视轴区开始,呈小片状混浊,与后囊膜无明显界限,在裂隙灯下检查时,有时可以发现混浊区附近的囊膜受累,呈现黄,蓝,绿等反射,形成所谓的多彩样闪辉(polychromaticluster)现象,由于病变距节点更近,因此即使病程早期,或病变范围很小很轻,也会引起严重的视力障碍,临床上,常常发现视力同晶状体混浊程度不相符合的情况,仔细检查方可发现后囊膜混浊是其主要原因,当前囊膜下出现类似改变时,囊膜下透明区消失,可演变成前囊膜下白内障,这种类型的白内障多发生在60~80岁年龄组,但在成熟期或过熟白内障,以晶状体全面陷入混浊为特点,其前囊膜下受累必然是一种并发现象,不应与此相混淆。

囊膜下混浊性白内障,除后囊膜下浅皮质受累外,其他部分的皮质和晶状体核均透明,因此属于软核性白内障类型,从这一点出发,囊膜下混浊性白内障是超声乳化手术的最好适应证。

年龄相关性白内障的检查

年龄相关性白内障的临床检查多是与白内障手术相关的一些必要的全身检查,如血常规,血液生化检查,尿常规等检查,了解病人身体的基本状态,并可以排除白内障发病的其他危险因素。

可以预测手术中出现的异常情况以及术后视力。

1、眼压检查排除高眼压引起的视功能损害。

2、房角检查应用房角镜,超声生物显微镜进行房角的检查,以了解虹膜角膜角的宽窄和开放程度,主要是在伴有青光眼史的患者中,为手术方式的制定提供依据。

超声生物显微镜检查是目前了解眼前段组织结构的一种重要方法,它能够检查虹膜,房角,晶状体及其悬韧带情况,特别是在眼前段屈光间质混浊或小瞳孔时,是白内障手术前一种重要的辅助诊断手段。

3、B超检查对于白内障患者是一种常规检查方法,可排除玻璃体积血,视网膜脱离和眼内肿瘤等疾患,在晶状体明显混浊,眼底镜检查不能辨明眼底情况时尤为重要。

4、眼部特殊检查对手术效果存在疑虑或有特殊要求,怀疑合并其他眼病的患者,要进行相关的检查。

(1)角膜内皮细胞检查:观察细胞密度和六边型细胞的比例,角膜内皮低于1000/mm2时,应慎重考虑白内障手术方式,以避免出现术后角膜失代偿而影响手术效果及术后恢复。

临床主要应用于晶状体核过硬或不正常角膜内皮细胞人群如高龄老年(80岁以上),二次内眼手术病人,合并角膜病变的患者以及有眼部外伤史的病人。

(2)视网膜视力检查:把特定的图像或视标投射到视网膜上,无论屈光间质是否混浊,直接检查视网膜的视力,以了解患者手术后可能达到的最佳视力。

(3)视网膜电流图(ERG)检查:目前有闪光,图形和多焦3种ERG,可记录视网膜的视锥细胞功能,视杆细胞功能和混合功能,闪光ERG反映了整个视网膜的功能,图形ERG主要反映黄斑的功能,多焦ERG能同时记录中央30°视野内100多个视网膜位点上的ERG,有利于诊断和判断术后视网膜的功能状况,临床上常应用的是闪光ERG,如术前ERG正常或轻度降低,估计术后视力恢复较好,如果术前ERG明显降低或记录不到,估计术后的视力恢复不理想。

临床主要应用于视网膜色素变性或全视网膜脱离者,表现为明视和暗视反应的降低甚至消失,视网膜血管性病变的患者主要表现为振荡电位降低,但是对非常致密白内障进行ERG检查时,由于光线较难到达视网膜,因此会出现假阳性结果。

(4)视觉诱发电位检查(VEP):VEP包括闪光VEP和图形VEP,用于记录从视网膜到视皮质的神经通路功能,当黄斑部和视神经出现病变时,可表现为振幅的降低和潜伏期的延长,当患者术前视力小于0.1时,一般采用闪光VEP检查,而患者视力较好时,可采用图形VEP检查,因此在晶状体明显混浊时,VEP检查对术后视功能的恢复程度具有较准确的预测性。

(5)光学相干断层扫描仪检查:应用近红外光进行眼前后段结构的断层扫描,是一种高分辨率横截面成像的影像学检查方法,它可在活体内直观显示视网膜各层的细微结构,特别是对于黄斑部疾病的诊断具有显著的临床价值。

临床应用于怀疑黄斑裂孔,老年黄斑变性,视网膜前膜的病人。

(6)眼底检查及眼底血管造影检查:条件允许时可以考虑进行。

①眼底检查:应用直接眼底镜或间接眼底镜的红光反射法,了解晶状体混浊程度,通过眼底镜检查,排除眼底病变尤其是当晶状体混浊与视力下降不符时,影响术后视力恢复的常见眼底改变有:

A、糖尿病视网膜病变;

B、高度近视眼底病变;

C、老年性黄斑病变;

D、黄斑裂孔;

E、视网膜中央静脉阻塞;

F、缺血性视神经病变;

G、视网膜脱离。

②眼底血管造影检查:在应用眼底镜检查眼底时,观察到的是静止和表面现象,而眼底血管造影则提供了动态和内在的状况,通过运用造影剂在视网膜和脉络膜显影的特性,可全面地了解视网膜和脉络膜血管的情况,有助于发现异常的新生血管和血管渗漏,造影方法分为2种:

A、荧光素血管造影(Fundusfluorescenceangiography,FFA):以荧光素为造影剂,主要反映视网膜血管情况。

临床应用:糖尿病视网膜病变,视网膜中央动脉阻塞,视网膜静脉阻塞,老年黄斑变性(干性型)。

B、吲哚青绿血管造影(Indocyaninegreenangiography,ICGA):以吲哚青绿为造影剂,主要反映脉络膜血管情况,多应用于出血性的眼底疾病。

临床应用:老年黄斑变性(湿性型),中渗性视网膜脉络膜病变,高度近视新生血管膜。

年龄相关性白内障的治疗方法

年龄相关性白内障在治疗上有药物治疗和手术治疗两种办法。

1、药物治疗

包括含硫制、抗醌体制剂、醛糖还原酶抑制剂、维生素及能量合剂、天然提取物等,如法可利晴、谷胱甘肽、维生素C、仙诺林特、白内停等。可以进行局部或全身治疗。

2、手术治疗

手术是治疗白内障的最基本、最有效的方法。目前主要采用白内障超声乳化联合人工晶体植入技术。

年龄相关性白内障的并发症

在年龄相关性白内障发展的不同时期可能出现闭角型青光眼的急性发作,晶状体成分过敏性眼内炎、晶状体溶解性青光眼以及晶状体核脱入玻璃体等。

1、原发性闭角型青光眼,是由于周边虹膜堵塞小梁网,或与小梁网发生永久性粘连,房水外流受阻,引起眼压升高的一类青光眼。患者具有房水狭窄,周边虹膜易于与小梁网接触的解剖特征。

2、出现在成熟期或过熟期白内障时,因经晶状体囊膜漏出的晶状体蛋白质引起的炎性青光眼,称晶状体溶解性青光眼或晶状体蛋白性青光眼,系一种继发性开角型青光眼。

年龄相关性白内障的预防

 

年龄相关性白内障由于病因复杂,在预防上也应从不同方面入手。常见的预防办法有以下几种:

1、注意精神调摄:遇事泰然处之,心胸应宽广,保持情绪舒畅,要制怒,培养对养花,养鸟,养金鱼的兴趣来陶冶情操,多与年轻人交谈,能分散对不愉快事情的注意力,激起旺盛的生活热情,能起到阻止和延缓病情进展的作用。

2、加强用眼卫生,平时不用手揉眼,不用不洁手帕,毛巾擦眼,洗眼,用眼过度后应适当放松,久坐工作者应间隔1~2小时起身活动10~15分钟,举目远眺,或做眼保健操,要有充足的睡眠,及时恢复疲劳。

3、积极防治慢性病,包括眼部的疾患及全身性疾病,尤其是糖尿病最易并发白内障,要及时有效地控制血糖,防止病情的进一步发展。

4、饮食宜含丰富的蛋白质,钙,微量元素,多食含维生素A、B、C、D的食物,平时多食鱼类,能保持正常的视力,阻缓病情的进展。

5、吸烟易患白内障已被实践所证实,应及早戒烟。

年龄相关性白内障饮食宜忌

年龄相关性白内障患者应多以清淡食物为主,注意饮食规律。患者的饮食以清淡、易消化为主,多吃蔬果,合理搭配膳食,注意营养充足。此外,患者还需注意忌辛辣、油腻、生冷的食物。


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