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甲状腺功能亢进心脏病(百科)

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甲状腺功能亢进心脏病

甲状腺功能亢进心脏病(甲亢心)是由于甲状腺病态地分泌过量的甲状腺激素对心脏直接毒性作用或间接影响而引起的心律失常,心脏扩大,心力衰竭、心绞痛等一系列症状和体征的一种内分泌紊乱性心脏病。

甲状腺功能亢进心脏病的原因

(一)发病原因

甲状腺功能亢进可引发心脏的异常,称之为甲状腺功能亢进性 心脏病 ( 甲亢 性 心脏病 )。但不少 甲亢 病人可同时伴有原来已经存在的心脏病,如 动脉硬化 性心脏病、 高血压 性心脏病、 风湿性心脏病 以及 先天性心脏病 等。有称感染可以是引起甲亢心脏病的一个诱因。

动物实验业已证明,甲状腺素可以引起鼠的 心肌肥厚 。在临床观察中,原来有甲亢性心脏病患者,在甲亢经过处理治愈以后,其中60%其心脏病未经特殊治疗也随甲亢的好转而缓解。甲亢心脏病可以是独立存在的,也可以是在原有其他病因所致心脏病的基础之上发生的,此时,甲亢仅仅是使原有心脏病的病情加剧的激发因素。

病理学所见甲亢心脏病的心肌无特异的病理变化。

(二)发病机制

1.甲状腺激素对心脏的作用

(1)甲状腺激素对心脏的间接作用:甲亢时甲状腺激素分泌过多,造成代谢亢进、机体耗氧量增加、产热过多,血流动力学随之发生明显改变以适应高代谢状态。可使皮肤毛细血管扩张,全身循环血容量可增加10%以上;血流速度加快,静脉回流量增加,因而心脏负荷量大大增加。心脏长期持续性负荷过重,功能和形态均发生异常改变,出现代偿性 心脏肥大 ,最后导致心衰。主要是 右心衰竭 常见,原因是回心血量增多,肺动脉及右心室压力显著增加,加之右心室心肌储备能力较左心室差。

(2)甲状腺激素对心脏的直接作用:①心肌细胞膜内侧面有甲状腺素受体,甲状腺素可直接作用于心肌,加速心肌代谢和耗氧过程;增加心肌细胞钙的储存,使心肌纤维中磷酸根离子、肌酸、钙离子浓度增加,钾离子浓度降低,各种心肌纤维不应期缩短,兴奋阈降低。这是甲亢病人发生房颤和其他 心律失常 的一个原因。②心肌代谢过程改变。甲状腺激素可激活心肌细胞上ATP酶,使cAMP增加,激起类儿茶酚胺的作用,增加心脏β受体对儿茶酚胺的敏感性;对缺氧的敏感性升高,导致 冠状动脉痉挛 、短暂性栓塞及 微循环障碍 等,是造成 心绞痛 的主要因素。③甲状腺素的直接作用可使心脏活动加强即心率加快、心肌收缩力增强和 心肌耗氧量增加 。这在初期具有适应的意义,但由于心率持续地加速(包括在休息状态下),心脏舒张期明显缩短,心肌恢复不完全,长期处于 疲劳 状态,使心肌对 心肌缺氧 敏感性增加,造成心肌收缩力减退。久之则心脏储备能力耗竭,可发生 心力衰竭 。④甲状腺激素作用于心肌,可引起一定的病理性改变,如心肌内可见到淋巴细胞与嗜酸性粒细胞浸润、脂肪浸润,纤维变性,甚至局灶性缺血坏死,称之为甲亢性 心肌病 。这些病理改变会造成甲亢性心脏病,尤其是 心律失常 或传导异常的原因之一。

2.肾上腺素能活性增强 甲亢病人均有肾上腺素能和儿茶酚胺敏感性增加,可出现心动过速及心律失常等。

甲状腺功能亢进心脏病的症状

心律失常 心脏重量增加 胸部沉重感 微循环障碍 心力衰竭 二尖瓣脱垂 青春期甲亢 甲亢面容 心悸伴消瘦、腹泻 新陈代谢旺盛

1.甲亢与 心律失常

甲亢时心律失常最常见,包括窦性 心动过速 ,房性期前收缩,阵发性心动过速, 心室扑动 ,心房纤颤,其中最常见者为房颤,据报道,大约有5%~15%甲亢患者并发房颤,随年龄的增长发生率升高,部分病人可以房颤为惟一症状而就诊,一个大型研究提示,新近发生的房颤有近1%是由甲亢所致,而13%的原因不明的房颤也有甲亢的生化证据,因此,对新近发生的房颤都应行常规的甲状腺功能检查以排除甲亢,偶见有甲亢并发高度房室 传导阻滞 ,其发生机制可能与甲亢所致的心肌组织学改变有关,心肌可有淋巴细胞和嗜酸性细胞浸润及线粒体的病理改变,当这些病理变化波及心肌传导系统可发生 房室传导阻滞 。

甲亢房颤的病理生理基础尚未完全明了,多发性折返环路的形成是房颤的基础,甲亢时心肌细胞Na -K -ATP酶的活性增强,促进Na 外流,K 内流影响心肌细胞电生理,试验性甲亢时最显著的 电生理异常 是单个心房肌细胞的动作电位时间缩短,结果心房的电兴奋性增高,房颤即有可能随之发生。

2.甲亢与 心脏增大

久而未治的甲亢可引起突出的心脏形状改变,包括心房或心室扩大, 心脏重量增加 ,心肌细胞肥大,心肌纤维间隙增宽,这些改变在甲状腺功能恢复正常后可以改善或逆转,甲亢心脏增大的原因:

①高动力循环状态:T3,T4升高引起显著的血流动力学改变,表现为外周组织及心肌耗氧量增多,循环血容量增加,心输出量增高,心脏长期容量负荷过重,可致 心脏扩大 ;

②T3升高可直接促进心肌蛋白质的合成和心肌细胞的生长,引起心肌肥大;

③甲状腺激素的作用可独立于或相加于儿茶酚胺的作用,增加了内源性儿茶酚胺的敏感性,通过β受体介导而致心肌肥大;

④肾素-血管 紧张 素-醛固酮系统(RAAS)和心钠素(ANP)的作用,甲亢时周围组织的血管扩张,使肾血流减少,有效灌注压下降,从而激活RAAS,导致水钠潴留,尽管ANP也升高,但不足以对抗已激活的RAAS。

3.甲亢与心衰

据报道,甲亢患者 充血 性心衰的发生率大约6%,年龄大于60岁,病程长者更易发生,心衰的发生与以下因素有关:

①甲亢时高动力循环状态使心肌负荷长期过重,可致心脏增大,心输出量增加;

② 心肌耗氧量增加 ,能量代谢障碍;

③快速型心律失常,尤其是房颤,致心排出量下降;

④RAAS激活可导致心肌肥大和血容量的增加,其心衰的特点是以右心衰为多见,也可发生左心衰,我们曾对住院的68例甲亢心脏病患者彩色多普勒超声心动图分析显示:大部分患者表现有双侧心房扩大,以左房更多见,尤其房颤者易出现左房扩大,双侧心室扩大又以右室大明显;瓣膜反流现象常见,尽管有右心衰存在,但心衰射血分数(EF)仍可在正常范围内,少见有顽固性心衰,可能为自身免疫相关的心肌病所致。

4. 心绞痛 和 心肌梗死

甲亢性心脏病发生心绞痛较少,多为冠状动脉供血相对不足,以胸前或 胸部沉重感 多见,心肌梗死者不多见,与冠脉痉挛, 微循环障碍 和血液流变学异常有关。

甲状腺功能亢进心脏病的检查

心电图

1.甲状腺吸131Ⅰ率检查

131Ⅰ检查吸碘高峰前移,升高。

2.甲状腺激素的测定

甲功异常:血清T3,T4,FT3,FT4等升高。

3.X线检查

心脏扩大,心脏搏动有力,肺动脉弓突出,心脏呈兴奋性高动力型球形甲亢心,如有长期心房纤颤或心力衰竭者,可见心影增大,有严重心力衰竭时,心影向两侧扩大。

4.心电图检查

(1)左室肥大:左室肥大的心电图应看作是左室衰弱的征象,因此,当甲亢病人具有ECG变化时,可能发生心衰。

(2)ST-T改变:ST-T病理性下降和T波改变(降低,双向,倒置)主要见于重症甲亢,甲亢经有效治疗后,绝大多数ST-T改变可减轻或消失。

(3)甲亢P波:甲亢病人心电图有P波变化的为26.2%,可在Ⅱ,Ⅲ导联出现"不典型的肺型P波"或低振幅的双峰变型P波,称为甲亢P波,甲亢初期可出现高大P波,疾病进展期波幅降低。

(4)P-Q间期改变:甲亢时P-Q间期延长者为1.7%~4.6%,亦有报道为5.5%,一般认为,这种传导延迟是一种功能性变化。

(5)高T波:高振幅T波常见于轻型甲亢,而且在疾病的进展期振幅降低,重型甲亢高T波仅为14%。

(6)Q-T间期:Q-T间期延长较缩短多见。

甲状腺功能亢进心脏病的治疗方法

甲亢性心脏病治疗的关键是控制甲亢,同时治疗心血管的并发症。

1.常规治疗

(1)一般治疗 适当休息、注意补充足够热量和营养,包括糖、蛋白质和B族维生素等,精神紧张,不安或失眠较重者,可给予苯二氮类镇静药。

(2)甲状腺功能亢进症的治疗 包括药物治疗、放射性131Ⅰ治疗,手术治疗3种,各有其优缺点。药物疗法应用最广,但仅能获得40%~60%治愈率,其余二者均为创伤性措施,治愈率较高,但也有一些缺点。

2.甲亢心脏病的治疗

(1)心房颤动 大约75%的甲亢并发房颤者在甲亢控制3周内可自行转为窦性心律,但发生房颤时间久者,甲亢控制也难以复律,可考虑给予药物复律或电击复律,若甲亢未控制并发快速房颤者,宜加用洋地黄和β-受体阻滞药,以控制心室率同时预防栓塞,应用抗凝剂降低栓塞的发生,但老年人抗凝治疗应注意出血并发症。在有充血性心力衰竭时,应用β-受体阻滞药需慎重,如心衰与心率过快有关,则心率减慢后心衰症状可以改善。据研究,甲亢控制后房颤持续存在者,往往伴有心功能不全,应予注意,老年患者如合并窦房结功能不全,则不宜强求复律,只要心室率控制满意即可。

(2)心力衰竭 仍按常规强心、利尿、扩管治疗心力衰竭,但必须预先或同时使用抗甲状腺药物,否则心力衰竭症状不能得到满意控制。甲亢时心肌对洋地黄的耐受性增加,因此一般用量偏大,但在老年人肾功能不全者,过多的洋地黄又易引起中毒,所以治疗过程中随时根据临床情况和洋地黄浓度来调整剂量,以防过量。在有心力衰竭或快速房颤时,应选择快速作用的洋地黄制剂,心室率快者用毛花苷C(西地兰),心室率不快者用毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K),以后改为口服地高辛。洋地黄和其他抗心律失常药联合应用时应慎重,以免加重对心脏传导系统的抑制,而伴有房室传导阻滞者,一般禁用洋地黄。利尿剂的应用原则以口服为主,间断使用强效利尿剂,从小剂量开始应用,注意防止电解质紊乱。对病情较危重者,可加用碘制剂和肾上腺皮质激素,一般口服泼尼松,必要时用氢化可的松或甲泼尼龙(甲基强的松龙)静滴,待病情改善后减量停用。

(3)心绞痛 除常规抗心绞痛,抗血小板治疗外,必须有效控制甲亢方能奏效。由于甲亢性心绞痛可能与冠状动脉痉挛有关,故应选用扩张冠状血管的药物,如硝苯地平(硝苯吡啶)、硝酸甘油,也可合用β-受体阻滞药,这不仅因为β受体阻滞剂抗心绞痛,而且还能降低组织对甲状腺激素的反应,但后者不宜单独使用,因β-受体阻滞药可使冠状动脉上的α受体活性增加,从而加剧冠状动脉痉挛,使心绞痛难以缓解。

甲状腺功能亢进心脏病的并发症

1. 心绞痛 和 心肌梗死 甲亢 并发 心绞痛 的发生率为0.5%~20%,甚至高达20%~25%。多见于重症 甲亢 和40岁以上病人,但最年轻者仅18岁。女性多于男性。是心肌耗氧急剧增加和氧运输不相适应所致。即使在安静状态下,甲亢病人的心肌耗氧量也升高,因此,甲亢病人可发生安静型心绞痛。甲亢合并冠 心脏病 者确定手术治疗时宜慎重,因为有发生 心肌梗死 的可能性。甲亢性心绞痛经有效治疗甲亢后,一般可消失,小部分病人仍有心绞痛存在。

甲亢病人很少发生心肌梗死,其原因在于没有发生动脉血栓的条件。甲亢病人脂代谢的特征为胆固醇、β-脂蛋白和卵磷脂水平降低,卵磷脂/胆固醇指数升高。甲亢时血流速度加快,血凝固性降低,抗凝系统活性升高。甲亢伴发心肌梗死,主要见于老年,最常见于甲亢与 动脉硬化 并存的病人。

2. 二尖瓣脱垂 (MVP) 甲亢合并MVP几率极高,为42.5%。其原因为:Graves病与MVP均可能是遗传性疾病,二者的共同病因是免疫系统紊乱;MVP是一种常见的心脏异常,可能属二者耦合并存;甲亢病人儿茶酚胺过多,可引起心脏的局部变性和炎 性病 变,当然也可累及二尖瓣。因此,当甲亢病人出现 胸痛 、 气短 或极度忧虑等神经精神症状时,特别是心前区闻及非喷射性喀喇音,要高度怀疑MVP的存在,应做UCG检查。本病可随甲亢痊愈而消失。

甲状腺功能亢进心脏病的预防

 

关键在于对 甲亢 做出早期诊断,并及时给予适当治疗,对有早期 甲亢 性心脏病迹象的患者应尽快控制甲亢。

1.未病先预防:情志因素在甲亢的发病中具有重要的作用。《济生方.瘿瘤论治》说:"瘿瘤者,多由熹怒不节,忧思过度而成斯疾焉。"故,预防甲亢我们在日常生活中首先应保持精神愉快.心情舒畅。其次合理饮食避免刺激性食物,同样是重要的预防措施,同时起居规,勿枉作劳;扶助脾胃,增强体质提高自身的免疫力和抗病能力等都很重要。

2.既病防传变:防病于未然,是最理想的预防。但若甲亢已发生,则应早期确诊,早期治疗,以防止本病的传变,即防止病情发展加重和并发症的发生。《素问.玉机真藏论篇》云:"五脏相通,移皆有次,五脏有病,则各传其所胜。"因而,要根据甲亢并发症发生的规律,采取预防性措施,防止并发症的发生,控制疾病的转变。

3.愈后防复发:俗语说:" 病来如山倒,病去如抽丝。"形象的比喻病后机体尚有一个待恢复的状态。津液耗伤有一个恢复的过成此时若不慎重,原有的病情有可能迁延和复发。因此,初愈阶段,药物、饮食、精神、药膳等要综合调理,并要定期检查,认真监控,是病后防止复发的重要措施。

4.总的来说:①沿海地区应注意膳食中含碘食物,建议勿用高碘饮食防止碘甲亢;

②内陆地区(缺碘地区)补碘应有限制,服用甲状腺片剂也应有时限;

③普查身体健康时应加测甲状腺B超或甲状腺功能,以早期发现甲亢患者,被动发现甲亢患者时病情多有延误2~3年之久。

④避免精神诱因,生活规律、劳逸结合对预防发病有好处。

甲状腺功能亢进心脏病饮食宜忌

根据不同的症状,有不同情况的饮食要求,具体询问医生,针对具体的病症制定不同的饮食标准。患者的饮食以清淡、易消化为主,多吃蔬果,合理搭配膳食,注意营养充足。此外,患者还需注意忌辛辣、油腻、生冷的食物。


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