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手外伤(百科)

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手外伤

双手是日常生活和工作中最常用到的一个器官,由于手部在多数情况下没有太多的保护,而又需要不断地接触各种工具和物件,在外伤(如摔倒或撞击)时,其反射性地扶持、支撑,也使得它成为全身最易受伤的一个部分。也正是因为双手的重要性,如何正确地处理手部的外伤,使其得到更快、更完全的功能和外观的恢复,也就成为广大患者和手外科医生所共同关注的问题。

长期的临床实践证明,只有医患共同努力,才能使手外伤的恢复达到令人满意的效果。在手外伤的治疗过程中,除了医生的判断准确、处置得当外,患者的配合和合理的功能锻炼也至关重要。

手外伤的原因

手外伤包括有刺伤、锐器伤、钝器伤、挤压伤和火器伤,其具体发病原因如下所述。

1、刺伤

如钉、针、竹尖、木片、小玻片等刺伤。特点是进口小,损伤深,可伤及深部组织,并可将污物带入深部组织,导致异物存留及腱鞘或深部组织感染。

2、锐器伤

日常生活中刀、玻璃、罐头等切割伤,劳动中的切纸机、电锯伤,伤口一般较整齐,污染较轻,伤口出血较多,伤口的深浅不一,所致的组织损伤程度亦不同。常造成重要的深部组织如神经、肌腱、血管的切断伤,严重者导致指端缺损、断指或断肢。

3、钝器伤

钝器砸伤引起组织挫伤,可致皮肤裂伤,严重者可导致皮肤撕脱,肌腱、神经损伤和骨折。重物的砸伤,可造成手指或全手各种组织严重毁损;高速旋转的叶片,如轮机、电扇等,常造成断肢和断指。

4、挤压伤

门窗挤压可仅引起指端损伤,如指下血肿,甲床破裂,远节指骨骨折等;车轮、机器滚轴挤压,则可致广泛的皮肤撕脱甚至前手皮肤脱套伤,多发性开放性骨折和关节脱位,以及深部组织严重破坏,有时手指和全手毁损性损伤需行截肢(指)。

5、火器伤

如鞭炮、雷管爆炸伤和和高速弹片伤,特别是爆炸伤,伤口极不整齐。损伤范围广泛,常致大面积皮肤及软组织缺损和多发性繁碎性骨折,这种损伤污染严重,坏死足指多,容易发生感染。

手外伤的症状

手外伤分为开放性损伤和闭合性损伤,其具体临床表现如下所述。

1、开放性损伤:此类损伤常合并出血、疼痛、肿胀、畸形和(或)功能障碍。

2、闭合性损伤:闭合性损伤由于皮肤完整,而皮下组织在损伤后严重肿胀,容易导致血液循环障碍,部分病人甚至会因此导致远端肢体或软组织的坏死。

手外伤的检查

手外伤涉及神经、肌肉、血管的损伤需作相应有关检查。断指再植病人有时需检测凝血酶原时间,纤维蛋白原等。影响全身情况者行血液物化测定及血气分析等。

一、皮肤损伤的检查

1、了解创口的部位和性质:根据局部解剖关系,初步推测皮下各种重要组织如肌腱、神经、血管等损伤的可能性。

2、皮肤缺损的估计:创口皮肤是否有缺损、缺损范围大小、能否直接缝合和直接缝合后是否会影响伤口愈合。

3、皮肤活力的判断:损伤的性质是影响损伤皮肤活力的重要因素。切割伤,皮肤边缘活力好,创口易于愈合;碾压伤,可致皮肤广泛撕脱;皮肤剥脱伤,皮肤表面完整,而皮肤与其下的组织呈潜行分离,皮肤与其基底部的血循环中断,严重影响皮肤的存活,应予高度重视。下列方法可以帮助判断皮肤的活力。

(1)皮肤的颜色与温度 如与周围一致,则皮肤活力正常;如损伤局部呈苍白、青紫且冰凉者,表示活力不良。

(2)毛细血管回流试验 即按压皮肤表面时皮色变白,放开按压的手指后皮色很快恢复红色者,表示活力良好;皮色恢复缓慢,甚至不恢复者,则活力不良或无活力。

(3)皮瓣的形状和大小 舌状皮瓣和双蒂桥状皮瓣活力良好,分叶状或多角状皮瓣其远端部分活力常较差,缝合后其尖端部分易发生坏死。

(4)皮瓣的长宽比例 撕脱的皮瓣除被撕脱的部分有损伤外,其蒂部所来的血供也会有不同程度的损伤。因此皮瓣存活的长宽比例要比正常皮肤切取皮瓣时为小,应根据皮肤损伤的情况而定。不能按常规的长宽比例来决定损伤皮肤的去留。

(5)皮瓣的方向 一般来讲,蒂在肢体近端其活力优于蒂在远端者。

(6)皮肤边缘出血状况 修剪皮肤边缘时,有点状鲜红色血液,后来血液缓慢流出,表示皮肤活力良好;如皮肤边缘不出血,或流出暗紫色血液者,其活力差。

二、肌腱损伤的检查

肌腱断裂表现出手的休息位发生改变。屈指肌腱断裂时该手指伸直角度加大。伸指肌腱断裂则为该手指屈曲角度加大,而且该手指的主动屈指或伸指功能丧失,还会出现一些典型的畸形,如指深、浅屈肌腱断裂、该手指呈伸直状态。掌指关节背侧近端的伸肌腱断裂则掌指关节呈屈曲位,近节指骨背侧伸肌腱损伤则近侧指间关节呈屈曲位,而中节指骨背侧的施肌腱损伤则手指末节屈曲呈锤状指畸形。应该注意的是同一关节功能有多条肌腱参与作用者,其中一条肌腱损伤可不表现出明显的功能障碍。

屈指肌腱的检查方法为,固定伤指中节,让病人主动屈远侧指间关节,若不能屈曲则为指深屈肌腱断伤。固定除被检查的伤指外的其他三个手指,让病人主动屈曲近侧指间关节,若不能屈曲则为指浅屈肌腱断裂。当指深、浅屈肌腱均断裂时,则该指两指间关节不能屈曲。检查拇长屈肌腱功能,则固定拇指近节,让病人主动屈曲指间关节,也即蚓状肌和骨间肌具有屈曲手指掌指关节的功能,屈指肌腱断裂不影响掌指关节的屈曲,应予以注意。

五、桡骨小头半脱位

手部的运动和感觉功能分别由来自臂丛神经根组成的正中神经、尺神经和桡神经支配,手腕和手指屈伸活动的肌肉及其支配神经的分支均位于前臂近端。手部外伤时所致的神经损伤主要表现为手部感觉功能和手内在肌功能障碍。其主要表现为正中神经以拇短展肌麻痹所致拇指对掌功能障碍及拇、食指捏物功能障碍,手掌骨侧半、拇、食、中指和环指桡侧半掌面,拇指指间关节和食、中指及环指桡侧半近侧指间关节以远的感觉障碍。尺神经以骨间肌和蚓状肌麻痹所致环、小指爪形畸形,骨间肌和拇收肌麻痹所致的Froment征,即食指用力与拇指对指时,呈现食指近侧指间关节明显屈曲、远侧指间关节过伸及拇指掌指关节过伸,指间关节屈曲,以及手部尺侧、环指尺侧和小指掌背侧感觉障碍。桡神经以腕部以下无运动支,仅表现为手背桡侧及桡侧3个半手指近侧指间关节近端的感觉障碍。

四、血管损伤的检查

了解手部主要血管有无损伤、损伤的性质和程度,手部血循环状况和血管损伤可通过手指的颜色、温度和毛细血管回流试验和血管搏动来判断。皮色苍白、皮温降低、指腹瘪陷、毛细血管回流缓慢或消失、动脉搏动小时,表示为动脉损伤。皮肤青紫、肿胀、毛细血管回流加快、动脉搏动良好,则为静脉回流障碍。

手部血运丰富,侧支循环多,主要靠尺动脉和桡动脉供血。尺、桡动脉在手掌部有掌浅弓和掌深弓相互沟通,手掌的两动脉弓完整时,尺、桡动脉的单独损伤,很少会引起手部血循环障碍。Allen试验可检查尺、桡动脉是否通畅和两者间的吻合情况。具体方法:让病人用力握拳,将手中血液驱至前臂,检查者用两手拇指分别用力按压前臂远端尺、桡动脉,不让血流通过,再让病人伸展手指,此时手部苍白缺血,然后放开压迫的尺动脉,让血流通过则全手迅速变红,重复上述试验,若放开尺动脉或桡动脉压迫后,手部仍呈苍白,则表示该动脉断裂或栓塞。

五、骨关节损伤的检查

局部疼痛、肿胀及功能障碍者,疑有骨关节损伤,如手指明显缩短,旋转、成角或侧偏畸形及异常活动者则可确诊为骨折。凡疑有骨折者应拍摄X线片,了解骨折的类型和移位情况,为其治疗作准备,因此,X线拍片应列为手外伤的常规检查。除拍摄正侧位和X线片外,特别是掌骨在侧位片时重叠,应加拍斜位片。

检查腕关节和手指各关节功能时,以关节完全伸直为0度。各关节活动范围存在个体差异,且尚无精确的统计数字,检查时应注意双侧对比,正常情况下,腕关节掌屈50度~60度,背伸50度~0度,桡偏25度~30度,尺偏30度~40度。两腕关节活动度的对比可将两手掌合拢用力伸腕和两手背合拢用力屈腕,分别观察双侧腕关节的掌屈和背伸活动度的差别。

拇指掌指关节屈伸范围大者可达90度,一般为30度~40度。指肩关节为80度~90度。拇指外展即拇指与手掌平行方向伸展为90度,内收至食指近节桡侧为0度,拇指对掌以拇指指腹与小指指腹对合为标准。

手指掌指关节屈曲80度~90度,过伸0度~20度,近侧指间关节屈曲90度~100度,伸0度。原侧指间关节屈曲70度~90度,伸0度。手指以中指为中心,远离中指为外展靠拢中指为内收,内收外展的活动度为30度~40度。

手外伤的治疗方法

手外伤分为开放性损伤和闭合性损伤,其具体治疗方法如下所述。

一、急救措施

1、开放性损伤

(1)急救原则

必须及时予以处理,一般情况下,开放性损伤应争取在伤后6~8小时内使伤口闭合,这样才能在很大程度上减少术后感染的发生。

(2)急救方式

①在出现开放性手部外伤时,应及时就近送到医院进行治疗,并常规注射破伤风抗毒素。

②在送医的过程中,如果出现较严重的出血,可行局部按压,或者在上臂用皮带或皮筋进行环扎止血,但如果采用这一方法止血,一定要注意在每环扎1小时左右时,要松开皮带或皮筋10~15分钟,否则会导致整个肢体的坏死。

③如果损伤导致肢体的骨折,最好在搬运之前进行简单的固定,可就近取材,用木板、铁棍或较硬的书刊、杂志均可,这样可以避免在搬运的过程中骨折断端二次损伤周围的神经、血管、肌腱等软组织。

④如果出现了肢体或指头的离断伤,最好将断肢或断指用塑料袋包好,置于低温保温桶中保存,并与病人一起送到医院,切忌冷冻保存残肢或将残肢直接置于冰水中。

2、闭合性损伤

急救原则:在闭合性损伤时,也应及时就医,让医生对伤情给出全面、准确的判断,不致耽误了早期治疗。如果患者感觉肢体肿胀明显,出现了手部苍白或青紫、手指发麻、桡动脉搏动消失等情况,更要赶紧就医,及时处理。

二、疾病治疗

1、早期伤情评估

由于手部的结构非常精巧而复杂,所以损伤后如何准确地判断伤情就显得非常重要。在手外伤中,皮肤往往是最先受累的组织,其次是肌肉、肌腱、神经、血管和骨关节。

(1)皮肤伤情的判断:皮肤的破损是非常直观的,但是不同类型的皮肤破损,其预后也不同。皮肤的锐器划伤相对而言比较容易处置。梳棉机伤或大面积的皮肤剥脱或缺损非常棘手,由于梳棉机伤会将皮肤切割为一缕一缕的,几乎无法很好地缝合修复。大面积的皮肤剥脱伤常常难以判断剥脱的皮肤是否还残存血运,回植后是否会出现坏死。皮肤的锐器划伤也不可掉以轻心,如果是被切肉的刀划伤,由于刀上沾染了肉浆一类的异源性蛋白质,使得伤口非常容易感染和不愈合,同样的情况也会出现于人或动物咬伤的伤口。

(2)神经损伤的判断:如果损伤部位以远出现了感觉的减退、消失和(或)运动的障碍,就要高度怀疑是否伤及了神经,此时,到普通医院去进行清创缝合就已经不够了,一定要到手外科专科就诊,争取早期修复神经损伤,以取得尽可能好的疗效。

(3)血管损伤的判断:在开放性损伤中,出血是在所难免的。但是,如果出现伤口喷射性出血,则可能伤及动脉,此时要及时进行按压止血,或在其近心端上止血带止血,否则,患者有可能会很快因为失血而休克,甚至危及生命。另外,如果出现伤口远端苍白、无脉、皮温明显减低,多提示该部位血运极差,不吻合血管、重建血液循环则肢体不能得以保全,此时,应将患者直接送至有手外科专科的医院救治,以免因为反复转院而耽误了治疗。

(4)肌肉、肌腱损伤的判断:如果出现某一个或某几个手指的活动障碍,而不合并感觉的减退,则有可能是因为肌腱或肌肉损伤所致,此时应找手外科专科医生予以修复。

(5)骨、关节损伤的判断:如果出现骨、关节部位的畸形、反常活动,或者局部的明显肿胀和压痛,多提示有骨、关节损伤的可能性。此时,应拍片明确损伤的严重程度。在手部拍片时要注意不要仅拍全手的正位片和斜位片,而应针对某一个具体的手指或关节拍摄正位、侧位和斜位片。这样,才不至于导致漏诊。

2、麻醉选择

大多数综合性医院对于手外伤都不太重视,往往在急诊手术室进行简单地局部麻醉就进行手术。但是,由于局部麻醉的镇痛效果不佳,而且麻醉范围较小,这样不利于彻底清创和全面地进行损伤探查,非常容易导致清创不彻底或漏诊、漏治。

一般而言,推荐对于手外伤选择臂丛神经阻滞麻醉,这样麻醉可以基本覆盖整个上肢,也便于使用气压止血带,不仅可以减少手术过程中的出血,而且也可以使手术野更加干净,有利于提高手术效率。

当然,如果只是指端的损伤,且不考虑进行其他的皮瓣转位手术,也可进行指根麻醉结合使用指根止血带。目前比较流行的指根麻醉是进行屈指肌腱鞘内注射麻醉,这种麻醉的优点是只注射一针即可达到麻醉的效果,患者的痛苦小,而且麻醉效果肯定。

如果存在多个肢体的损伤,或者计划实施其他部位的皮瓣或组织瓣转位手术,或者患者是小儿,不能配合麻醉,则可以考虑实施全身麻醉。

3、急诊清创

开放性伤口的急诊清创是至关重要的,清创的好坏直接决定了患者术后伤口是否可以一期愈合,是否会出现感染。清创时,应尽量将坏死、失活的组织以及严重污染的组织予以彻底清理,然后,反复用生理盐水、双氧水以及碘伏冲洗创面,冲洗后,如有必要还需二次清创,直至创面清洁、新鲜为止。

既往的手外科教科书非常强调彻底清创,即将所有污染的组织都予以清除,清创彻底后,再对一些重要组织进行重建。但是,对于很多重要组织(如神经、主干动脉等),一旦去除后其重建的效果都可能不尽如人意,加之现代抗生素技术的进步,使得大夫可以在某些情况下进行有限的清创,保留一些被轻度污染的重要组织,或仅剥离其污染的外膜组织,通过对局部污染组织的病原学培养和药敏实验,再辅以局部或全身使用抗菌素,来尽量保全患肢的功能。

对于污染严重、伤口开放时间较长的病例,应考虑是否存在产气荚膜杆菌感染的可能性,所以,在手术前要进行伤口渗液的涂片检查,检查是否存在革兰氏阳性粗大杆菌或荚膜的存在。如果疑似产气荚膜杆菌感染,应在单独隔离的手术间进行手术,手术伤口不宜一期关闭(或者在清创后反复涂片确认再无粗大杆菌或芽孢时,方可关闭伤口),术后如有条件,可辅助进行高压氧治疗。

4、术中伤情评估

在手术中,清创后,手术医生应该进一步确认术前的伤情评估结果,如果发现新的损伤,应予以详细记录,并尽可能一期修复。

5、修复与重建

如果伤口不是污染特别严重,手部的外伤都主张进行一期的组织修复与重建,无论是皮肤、肌腱,还是骨骼、神经,如果存在缺损,除了一些特殊情况,都应进行组织移植,因为如果勉强对合,很可能造成组织挛缩或短缩而严重影响功能和外观。

当然,在伤口污染严重的情况下,进行一期的组织修复是存在一定风险的,在这种情况下也可以暂时先行清创术,待二期再行组织的修复与重建。

6、术后处理

手部伤口一般2天拔除引流条,如果伤口是置管引流,则要视引流量的多少来决定拔管的时间,一般是在24小时内引流量少于15ml时即可拔管。手部伤口如无感染,不必经常换药,5~7天进行一次伤口换药即可。如果伤口渗出较多,可1~2天换一次药。如患者血糖正常,伤口无感染,可于术后12~14天拆线。对糖尿病患者,拆线可延迟。

断指(断肢)再植术后、合并血管损伤或进行游离组织移植术后的患者,术后应尽量减少各种诱发血管收缩的因素,以免因术后血管危象而导致手术失败。首先要尽量减少疼痛的刺激,可以使用止痛药、止痛泵等,其次要尽量避免寒冷和香烟的刺激。当然,如果有条件使用适当的解痉、扩血管药物会更好一些,也可以使用烤灯对患肢进行照射。

对于合并血管、肌腱、神经损伤的患者,一般术后都会辅助石膏固定,此类石膏一般需要固定3~4周,在石膏固定期间,不要擅自去除石膏,否则容易导致缝合的血管、肌腱或神经再次断裂。石膏拆除后,应在医生指导下进行功能锻炼,对于有特殊要求的患者或对石膏过敏的患者,也可以使用各种支具进行固定。

对于经过功能锻炼仍存在部分功能障碍的患者,可在第一次手术后4~6个月考虑进行二次手术进行组织的松解、修复或功能重建手术。

手外伤的并发症

手外伤的患者术后不注意早期锻炼,可能并发肌腱与关节粘连,从而造成功能障碍,严重者可造成关节僵硬和创伤性关节炎。另外,开放性手外伤最常见的并发症则是感染,其主要原因为机械绞伤、挤压伤致组织挫伤严重、失活组织辩别不清、清创不彻底等。

手外伤的预防

 

手外伤的分为刺伤、切割伤、钝器伤、门窗挤压伤及火器伤,预防本病的发生主要是针对病因的预防。日常生活中要剂量避免外伤,一旦发生损伤时,要进行积极的救治。如果损伤严重时,要尽快进行手术。

手外伤饮食宜忌

手外伤患者宜进食高蛋白、高糖、富含胶原、微量元素(铜、锌、铁、钙)及维生素(A、C)丰富的食物,如瘦肉、 猪皮、肝、蛋黄、豆制品、胡萝卜、新鲜蔬菜和水果等,以补充足够的营养,可以促进伤口愈合及机体恢复。

手外伤病人饮食有四不宜

1、不宜吃腥荤"发物":如海腥、鹅肉、公鸡、驴肉、马肉、母猪肉、猪头肉及韭菜等。

2、不宜吃辛辣食物:如辣椒、葱、蒜等。

3、不宜吃高脂肪食物:如肥肉、油煎、油炸、奶油、奶酪等食物。

4、不宜吃性热助火食物:如羊肉、鹿肉、狗肉、肉桂、白酒等。


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