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胎死宫内(百科)

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胎死宫内

妊娠20周以后,胎儿在子宫内死亡,称为死胎。由于大约半数的死胎案例妊娠时期根本没有任何征兆显示存在问题,所以多数父母是在完全没意识到的情况下丧失胎儿。胎儿死亡的两个星期之内一般能自然娩出,选择等待自然娩出对孕妇的健康没有多大的风险。如果孕妇选择等待自然娩出,但两周过后仍毫无动静,最好还是进行人工引产,因为时间长了有凝血的危险。

胎死宫内的原因

发病原因死胎的病因主要见于以下几种因素:

1、染色体畸形:20世纪60年代后期,加拿大Carr、法国Boues在光镜下明确了染色体畸形是人类胎儿死亡的一个重要原因。现在大量研究详细阐述了特定的胎儿染色体畸形与孕周、父母年龄、生育史和胎儿形态学的关系。与啮齿类的动物相比,人类染色体畸形的妊娠率非常高,这些妊娠会导致胚胎/胎儿死亡。染色体疾病随着妊娠孕周的延长,发病率直线下降。在6~15周流产中其发生率最高可达15%,在死胎(20周之后)中占6%,新生儿死亡中仅占0.5%。因此,在活产新生儿中仅能看到少数的染色体病。

2、胎儿非染色体畸形:胎儿死亡中约1/4存在畸形,而畸形中将近50%是非染色体畸变所造成的,亦是导致自然流产和死胎的主要原因。然而,并不是所有的畸形都能在出生前就做出诊断,畸形检出率只有22.3%。单一畸形如无脑儿或其他神经管畸形,诊断相对简单,但有12%的神经管畸形是多发性先天性畸形综合征的一部分。表2所列为与死胎有关的非染色体异常所致畸形。

在以上所有病例中死胎的平均发生率为30%。先天性心脏病是最常见的畸形,发生率约8/1000,而8例中有3例为严重畸形。先天性心脏病围生儿死亡率相当高,多数死于宫内或产后早期。母亲有系统性疾病,如糖尿病,其先天性心脏病的发病率增加1倍,母亲有苯丙酮尿症,发病率亦增加。如果孕妇先前有过一胎为先天性心脏病儿,其再发率为1%~3%,若有二胎均为先天性心脏病患儿,则上升至10%。

3、其次多见的是神经管畸形:发病率最高达1.5/1000,约占27%。脊柱裂的死胎率为10%,无脑儿为72%。国内外神经管畸形的发病率差异较大,我国南北方地区差异亦很大,北方发病率为6‰~7‰,占总畸形的40%~50%,而南方则为1‰。这种畸形主要为多基因遗传病,与环境关系非常密切,如因营养不良(维生素或叶酸缺乏)所致,改善后其发病率可明显下降。在美国,建议所有怀孕的妇女每天摄入0.4mg叶酸,若前次分娩有神经管畸形的胎儿,则为4mg/d,孕前3月即开始服用,研究发现其发病率至少下降70%。另有许多报道认为神经管畸形与性别有关,女性胎儿发病率高,且以无脑儿及上脊柱裂多见,男性胎儿以下脊柱裂多见,这可能与绒毛膜促性腺激素(HCG)不足或胚胎受体细胞对HCG不敏感有关。

4、脐膨出、腹裂和脑积水是临床常见畸形:但他们可能与其他疾病或综合征有关。脐膨出占所出生婴儿的1/3000,在活产儿中占1/4167,腹裂则为1/8000和1/12328,这两种畸形总的发病率为1/3448,死胎率为33%~50%。脑积水的发生与神经管畸形有关,发生率占1/1000,死胎率为12%~28%,脑积水在多发畸形中占32%,脐膨出和腹裂各占24%、50%。不均称型的侏儒症常常也有23%的死胎率。在产前诊断中,主要依靠有特异性的骨骼X线检查,其中有三种最常见的致命性侏儒症——thanantophoric侏儒、软骨成长不全、成骨不全Ⅱ型。

5、关节弯曲是另一种重要疾病:其发病率为1/5000~1/10000,但死胎率不能正确估计。任何一种综合征在宫内有多个关节弯曲或外展都能使胎儿肺发育不全增加,许多有关节弯曲的胎儿若同时有神经系统异常常常可以致死。Pena-Shokeir,Iethalpterygium,Neu-Laxova综合征是3种少见的关节弯曲综合征,但死亡率却非常高。

6、其他少见或罕见(发生率8.6%者,则为22.4%):(1)合并血管性并发症者,如肾病(F级),在20周前出现蛋白尿>3g/24h、血肌酐>132.6μmol/L(1.5mg/dl)、贫血(血细胞比容0.25)、高血压[平均动脉压>107mmHg(14.3kPa)]者,围生儿结局差,近50%出现围生儿死亡或新生儿体重50%;(2)孕前数月SLE的活动性:如在孕前6月SLE处于临床活动期者,活产仅64%,若静止期则为88%;(3)伴隐匿性肾炎者,其胎儿死亡率为7.5%,且与肾损害程度有关,如血肌酐≥132.6μmol/L(1.5mg/dl),表明中重度肾功能不全,10例中胎儿丢失50%,合并蛋白尿(>300mg/24h)或肌酐清除率。

胎死宫内的症状

1、症状

胎儿死亡后孕妇最常见的主诉有:(1)胎动消失;(2)体重不增或减轻;(3)乳房退缩;(4)其他:如感觉不适,有血性或水样阴道分泌物,嘴里有恶臭气味等。

2、体征

(1)定期随访检查,发现子宫不随孕周增加而增大。

(2)胎心未闻及。

(3)胎动未扪及。

(4)腹部触诊未扪及有弹性的,坚固的胎体部分。

胎儿死亡后,孕妇自觉胎动停止,子宫停止增长,检查时听不到胎心,子宫比孕周小,可考虑为死胎,B超可证实。

根据自觉胎动停止,子宫停止增长,检查胎心听不到,子宫比妊娠周数小,可考虑为死胎,常用的辅助检查有:B型超声发现胎心和胎动消失是诊断死胎的可靠依据,若死亡过久可见颅板塌陷,颅骨重叠,呈袋状变形,可诊断为死胎:多普勒胎心仪听不到胎心可协助确诊,妊娠晚期,孕妇24h尿雌三醇含量在3mg以下(不久前测定在正常范围)也提示胎儿可能死亡,检测羊水甲胎蛋白值显著增高。

胎死宫内的检查

1.X线检查

在胎儿死亡早期,X线检查可无任何异常发现,直至胎儿变形后,腹部可见4个主要的X线征象,其中胎血分解形成气体是惟一可靠的。X线诊断征象:

(1)气体形成 该现象发生于胎儿死亡之后6小时至10天,气体积聚在胎儿大血管或软组织,多数病例有此现象。气体形成仅出现在晚期胎儿死亡中,有时会被误认为由母亲过多的气体蓄积造成的,诊断可能较困难。

(2)胎头周围晕征 是胎儿死亡48小时内首先出现的征象。由于胎儿帽状腱膜下液体积聚,头皮下脂肪掀起形成光晕,多数病例可出现该现象,但有时须与胎儿水肿相鉴别。

(3)胎儿颅板塌陷 多在死亡7天以后出现,10天之后几乎均可见颅骨板塌陷。它主要是由于胎儿死亡后颅内压减低,引起颅骨变形所致。

(4)脊柱成角现象 胎儿死亡后,脊柱张力的减弱或消失,出现向后成角现象。

2.超声检查

胎儿死亡时间不同,其超声检查显像亦不同。

胎死宫内的治疗方法

一、治疗

1、单胎妊娠胎儿死亡处理<14周:清宫术。14~28周:前列腺素阴道栓剂引产。>28周:宫颈评分Bishop<5分:促宫颈成熟——海藻棒/雌激素(苯甲酸雌二醇2mg,肌注,2次/d)/硫酸去氢表雄酮(100mg,静注,1次/d,共3天)/气囊导尿管置颈管内+缩宫素/前列腺素引产。Bishop≥5分:人工破膜+缩宫素/前列腺素引产。

2、多胎妊娠中一胎死亡的处理方法在多胎妊娠中,由于一胎死亡,存活胎儿的多个器官因血栓形成或低灌位置而使死亡的几率增加,尤其是脑部损伤。新生儿的存活取决于孕周和胎儿的体重,在28周之后分娩,若产前用类固醇激素,产后用肺表面活性剂和新的治疗方法如高频震荡投气机等,新生儿预后较好。文献报道仅6%的新生儿死亡,因为如果明确是单卵双胎,且孕周≥28周,即终止妊娠。如果28孕周以下,则须考虑多种因素,如胎儿体重、肺成熟度、存活几率、孕妇及家属的态度等,然后再做决定。一般28周之前娩出的新生儿死亡率为28.5%。

3、引产(1)直接引产:

①羊膜腔内注射药物引产,常用的为依沙丫啶。肝肾功能不全者禁用;②口服己烯雌酚3~5天,然后缩宫素引产;③米非司酮配伍前列腺素引产。

(2)间接引产:死胎超过3周,应检查凝血功能,若纤维蛋白原<1.5g/L,血小板<100×109/L,应给于肝素治疗,剂量为0.5mg/kg,每6小时给药1次,24~48h后再引产,术前备新鲜血,防止出血和感染。

二、预后

胎儿死亡后可以变成浸软胎、压扁胎、纸样胎,若死亡3周以上仍未排出,可发生DIC,导致难以控制的大出血。

胎死宫内的并发症

一、治疗

1、单胎妊娠胎儿死亡处理<14周:清宫术。14~28周:前列腺素阴道栓剂引产。>28周:宫颈评分Bishop<5分:促宫颈成熟——海藻棒/雌激素(苯甲酸雌二醇2mg,肌注,2次/d)/硫酸去氢表雄酮(100mg,静注,1次/d,共3天)/气囊导尿管置颈管内+缩宫素/前列腺素引产。Bishop≥5分:人工破膜+缩宫素/前列腺素引产。

2、多胎妊娠中一胎死亡的处理方法在多胎妊娠中,由于一胎死亡,存活胎儿的多个器官因血栓形成或低灌位置而使死亡的几率增加,尤其是脑部损伤。新生儿的存活取决于孕周和胎儿的体重,在28周之后分娩,若产前用类固醇激素,产后用肺表面活性剂和新的治疗方法如高频震荡投气机等,新生儿预后较好。文献报道仅6%的新生儿死亡,因为如果明确是单卵双胎,且孕周≥28周,即终止妊娠。如果28孕周以下,则须考虑多种因素,如胎儿体重、肺成熟度、存活几率、孕妇及家属的态度等,然后再做决定。一般28周之前娩出的新生儿死亡率为28.5%。

3、引产(1)直接引产:

①羊膜腔内注射药物引产,常用的为依沙丫啶。肝肾功能不全者禁用;②口服己烯雌酚3~5天,然后缩宫素引产;③米非司酮配伍前列腺素引产。

(2)间接引产:死胎超过3周,应检查凝血功能,若纤维蛋白原<1.5g/L,血小板<100×109/L,应给于肝素治疗,剂量为0.5mg/kg,每6小时给药1次,24~48h后再引产,术前备新鲜血,防止出血和感染。

二、预后

胎儿死亡后可以变成浸软胎、压扁胎、纸样胎,若死亡3周以上仍未排出,可发生DIC,导致难以控制的大出血。

胎死宫内的并发症

 

1、协调性子宫收缩乏力:又称低张性子宫收缩乏力(hypotonicuterineinertia)其特点是子宫收缩具有节律性和极性、对称性,但收缩力弱,宫腔压力低,持续时间短而间歇期长,在收缩高峰期子宫体不隆起,以手指压宫底部肌肉仍可出现凹陷。不足以使宫颈以正常速度扩张,出现产程延长或停滞。根据宫缩乏力发生的时期分为:

(1)原发性宫缩乏力:是指产程一开始即表现宫缩乏力。主要是在骨盆入口平面有头盆不称或胎位不正。临床上常表现为潜伏期延长。须与假临产相鉴别。鉴别的方法是给予强的镇静剂,如药物可以使宫缩停止者为假临产,不能停止者为原发性宫缩乏力。

(2)继发性宫缩乏力:是指临产早期时宫缩正常,产程进展到活跃期以后宫缩强度转弱,使产程延长或停滞。此情况多出现在中骨盆狭窄,持续性枕横位与枕后位。

2、不协调性宫缩乏力:又称高张性子宫收缩乏力(hypertonicuterineinertia)。其特点是缺乏对称性、节律性,尤其是极性。子宫收缩兴奋点可发生在子宫的某一处或多处,甚至极性倒置,尽管宫内压不断升高,但胎儿先露部不下降,宫口不能正常扩张,属无效宫缩。因宫缩间歇期子宫壁不完全放松,静息宫内压升高。临床表现为产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按、烦躁不安、脱水、电解质紊乱、肠胀气、尿潴留。检查:下腹部有压痛,胎位触不清,胎心不规律,宫口扩张缓慢或不扩张,胎先露部下降延缓或停滞,产程延长。

胎死宫内的预防

 

1.孕期慎重用药

许多药物可以通过胎盘进入胎体,进入胎体的药物是否会对胎儿产生影响以及影响程度多大,这和用药的剂量、持续时间、药物种类、给药途径、胎儿易感性等因素有关。以用药时间为例,如果在初孕4~6周的胎儿器官形成期,往往最易致畸。一般说来,用药时间越早、持续用药时间越长、用量越大,则危害亦越大。

2.避免病毒感染

怀孕初期2~3个月,胎儿对病毒十分敏感,因为一些病毒如单纯疱疹病毒、麻疹病毒、乙型肝炎病毒、风疹病毒、巨细胞病毒、流感病毒等均可引起胎儿畸形。如果患活动性结核病、肝炎,宜终止妊娠。因此孕早期应尽量少去公共场所,预防病毒感染,增强体质,增强对疾病的抵抗力,孕妇要避免感冒。

3.避免有毒化学物质

过多接触洗涤剂容易造成流产,也应引起注意。放射线、同位素、化学工业毒物如苯、氯丁二烯、亚硝胺、铅以及剧毒农药均有致畸作用。从事化工生产或接触有毒化学品的孕妇,应尽量调换工作。农村孕妇不要喷洒农药。

4.忌烟、酒,控制浓茶和咖啡的摄入量

烟草中含400多种有害化合物,其中尼古丁是罪魁祸首。孕妇吸入或在烟雾缭绕的环境中生活、工作,可招致流产、早产、胎儿发育不良,甚至畸形,如先天性心脏病、免唇、腭裂、无脑畸形等。吸烟孕妇妊娠期高血压疾病的发生率也较非吸烟孕妇高。怀孕后吸烟或被动吸烟,可使胎儿发育延缓,还可造成流产、早产、死胎。酒精通过胎盘进入胎儿,可使出生后的婴儿身材矮小、智力低下。受孕前酗酒,可使发育中的精子和卵子发生畸变。这种畸变的生殖细胞结合,就会把有病的遗传基因传给后代,引起胎儿"酒精中毒综合征"。浓茶、咖啡具有兴奋作用,可以刺激胎儿增加胎动次数,甚至危害胎儿的生长发育。在药物对胎儿致畸的动物实验中,发现咖啡因能引起小动物畸形。

5.坚持规律产检

产前检查能及早发现并预防疾病,保护孕妇健康。妊娠后,为适应胎儿生长发育,母体各个器官发生一系列变化,这些变化可以是生理的,也可以是病理的。如果母亲在妊娠的同时合并心、肾、肝、肺等重要器官疾病,就可能危及母子健康以至生命。产前检查可以及早发现畸形,适时终止妊娠,也可以了解胎儿生长发育是否正常,适时给孕妇以生活、卫生、保健指导。怀孕早查可预防遗传病,特别是高龄孕妇,更应及早进行检查。怀孕3个月起应每月检查一次。

6.如何及时发现

可利用胎儿心跳监视器以及超声波检测胎儿的心跳,在胎儿出生之前发现胎死腹中状况。怀孕中期以后的胎死腹中,通常孕妇自己也会感觉到某种异常。最明显的感觉是胎动消失,完全感觉不到胎动。另外的征兆包括子宫不再随着怀孕周数变大,体重没有增加或减轻。

胎死宫内饮食宜忌

尽量让自己吃好、睡好、注意增加营养,增强机体对疾病的抵抗力,促进受损器官的早日修复,人流术后,应多吃些鱼类、肉类、蛋类、豆类制品等蛋白质丰富的食物和富含维生素的新鲜蔬菜,以加快身体的康复。应立刻进行食补;不宜吃生冷、刺激的食物,有条件的饮食可以参考正常产后的饮食,此外,生活上要比照生产后的禁忌,勿盆浴、勿喝冷饮、衣物要保暖,避免着凉。


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