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隐睾(百科)

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隐睾

睾丸在正常发育过程中会从腰部腹膜后下降至阴囊,如果没有出现下降或下降不全,阴囊内没有睾丸或只有一侧有睾丸,称之为隐睾症,临床上也称为睾丸下降不全或睾丸未降。隐睾是小儿泌尿生殖系最常见的先天畸形之一,多表现为单侧,并以右侧未降为主,约15%为双侧。早产儿发病率约为30%,健康新生儿约为3%,3月时约为1%。隐睾时因睾丸长期留在腹腔内或腹股沟管里,受体内"高温"的影响,容易造成男性不育。另外,隐睾由于生长环境改变以及发育上的障碍,会使睾丸细胞发生恶变形成恶性肿瘤,隐睾发生恶变的机会大约是正常位置睾丸的30~50倍。

隐睾的原因

隐睾是由睾丸下降异常造成,是先天性疾病。隐睾的发生与激素水平、睾丸补带和精索过短有关。隐睾多发生于单侧,双侧隐睾发生率10%~25%。隐睾经常伴发有腹股沟斜疝。停留在腹腔或腹股沟区的隐睾,由于温度比阴囊高,睾丸长期处在此环境下,导致睾丸发育不良及曲精小管退化,从而引起生精功能障碍。到了青壮年期隐睾还会恶变成睾丸肿瘤,故隐睾宜早期治疗,回纳到阴囊内,才能避免并发症。由于胎儿期睾丸正常下降的机制尚不清楚,因此隐睾的病因学也有多种说法,机体原因及机制如下。

一、内分泌学说

有学者通过内分泌功能测定,认为隐睾可能是青春期前下丘脑-垂体-性腺轴功能失衡,黄体生成素(LH)-间质细胞(leydies cell)轴分泌不足,导致血浆睾酮降低,因为睾丸下降与睾酮水平密切相关,也有学者测定隐睾患者睾酮水平正常,提出主要是5α-还原酶缺乏,使双氢睾酮产生障碍,或是靶器官雄激素受体不足或受体基因突变等因素,妨碍睾酮与靶细胞受体蛋白结合。

某些垂体促性腺激素和雄激素紊乱疾病,如Kallmann综合征(LH-RH不足)、无脑畸形垂体发育不全等多伴有隐睾症,也表明垂体促性腺激素和雄激素之间与睾丸下降有一定关系。近来有人在隐睾患者血中发现抗促性腺激素细胞抗体,提出隐睾可能是患者垂体自身免疫性疾病。

二、解剖因素

1、睾丸引带缺如:睾丸下降过程中,睾丸引带有牵拉作用,引带末端主要分支附着于阴囊底,睾丸随行引带的牵引而降入阴囊。

2、鞘状突未闭。

3、腹股沟部发育异常:内环过小或阴囊入口有机械性梗阻。

4、精索血管或输精管过短。

三、睾丸本身发育缺陷

有些病例存在睾丸本身的缺陷,如睾丸在宫内扭转后萎缩、仅存有精索血管和输精管残端、睾丸与附睾分离、附睾缺如等先天性缺陷影响睾丸下降。

隐睾的症状

隐睾患者主要表现为生育能力的丧失、恶性肿瘤的发生、疝气及睾丸扭转等,其具体临床表现如下所述。

1、不育症

隐睾会导致生殖细胞受损,及早行外科处理使睾丸固定于阴囊,以减少生育能力降低的发生风险。隐睾症最早期的产后组织学异常是在出生后第1个月即可观察到的间质细胞发育不良。青春期后的单侧隐睾应予以摘除,因其在将来易发生恶变及扭转,绝大部分睾丸都丧失了生育能力。

2、恶性变

出生时睾丸未降的儿童有发生睾丸恶性肿瘤的风险。有过隐睾症的男性中生殖细胞肿瘤的发病率约是正常人的40倍。睾丸未降的位置影响着睾丸发生肿瘤的相对危险度,位置越高,恶性变的风险越大。一半的腹腔内睾丸会发生恶性变。隐睾所致的睾丸肿瘤类型中最常见的是精原细胞瘤。隐睾患者中原位癌的发病率是1.7%。

3、疝气

90%的睾丸未降病人鞘状突未闭。鞘状突通常在睾丸下降后和出生后第1个月内闭合,鞘状突未闭伴有更高风险的附睾异常。鞘状突未闭的临床意义是其可以影响隐睾症的激素治疗效果。

4、睾丸扭转

隐睾可能有睾丸引带、提睾肌附着异常或睾丸鞘膜的附着异常,易于发生睾丸扭转。尽管未下降睾丸很少发生扭转,但在腹痛或腹股沟疼痛伴同侧阴囊空虚者应考虑睾丸扭转。

隐睾的检查

隐睾的检查包括B超、CT、MRI、腹腔镜及激素测试等,其具体检查方法如下所述。

1、主要针对不可触及的睾丸,为确定睾丸是否存在及其定位,B超可作为术前常规检查。

2、CT、MRI相对B超在诊断隐睾的价值上无优势。睾丸动静脉造影及精索静脉造影不推荐使用。睾丸未降行放射性检查没有意义,在大多数情况下手术选择、手术方式、隐睾功能的改善等都不取决于影像学结果。

3、腹腔镜是当前隐睾诊断的"金标准",在定位时可进行治疗。

4、双侧或单侧隐睾伴阴茎短小、尿道下裂等,需进行人绒毛膜促性腺激素(HCG)刺激试验、雄激素、卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、人缪勒管抑制物质/抗缪勒管激素(MIS/AMH)测定、染色体核型、遗传基因测定等检查。

隐睾的治疗方法

隐睾无论是单侧还是双侧,在病理上都存在着退行性变,且随年龄增大而加重。保留生育能力的理想年龄是在出生后12~24个月。睾丸的自发下降在出生后3个月内即可完成。睾丸未降的决定性治疗应在出生后6~12个月间完成,此时间是行睾丸下降固定术的最佳时间。

一、激素治疗

隐睾尤其是双侧隐睾的病因可能与内分泌有关,因此1岁后可给予内分泌治疗。目前应用的内分泌激素如下。

1、人绒毛膜促性腺激素(HCG):治疗目的是改善间质细胞(leydig's cell)和支持细胞(Sertoli cell)功能,促进睾丸发育,增加睾酮分泌,促使睾丸下降。有效率约为14%~50%,剂量为1000~1500U,隔天肌内注射,1个月后随访。总量应>1万U,2万U并不增加疗效,相反会有促使睾丸萎缩的不良反应。

2、黄体生成素释放激素(LH-RH):有效率为30%~40%,剂量为1.2mg/d。每侧鼻孔200μg,3次/d,经鼻雾化吸入,4周为1疗程,3个月后随访。

3、LH-RH HCG:两者联合应用,可提高疗效,剂量LH-RH 1.2mg/d,分3次经鼻雾化吸入,持续4周后 HCG 1000~1500U,每周1次,共用3周。

二、手术治疗

睾丸固定术是治疗隐睾的主要方法。初诊时已超过6个月或激素治疗无效,1岁以后即可行手术治疗。采用腹股沟部斜切口的睾丸肉膜囊外固定已被国内外广泛应用。对精索血管过短的隐睾可分两期手术,以充分保证睾丸的血供,但也有第2次手术误伤精索血管的可能。对长襻输精管高位隐睾可应用Fowler-Stephens术式,近来推荐此术式的改良方法,Fowler-Stephens分期手术,即初期手术仅高位切断精索血管蒂,不作睾丸固定,第2期有待丰富侧支循环建立后,将睾丸固定于阴囊内,减少了睾丸萎缩的机会。

三、未触及睾丸的处理

对体检、影像学及激素激发试验等项检查未扪及的睾丸,治疗方法当以腹股沟探查为首选。如腹股沟有疝囊,而无睾丸,应进一步作腹腔镜或剖腹探查。如同侧无疝囊,亦无睾丸,可诊断为睾丸缺如,没有必要进一步探查。如腹腔镜发现内环处有血管索状物,表明腹腔内可能有睾丸残余结节存在。

隐睾的并发症

隐睾是比较常见的先天性疾病,有的宝宝生下来就摸不到一侧睾丸,如果不积极治疗会出现如下并发症。

1、生育能力下降或不育

隐睾的主要病理变化是生殖细胞发育障碍,因此可导致生育能力下降或不育。双侧隐睾患者生育能力显著下降,如睾丸位置较高,由于病理损害严重,生殖细胞发育严重障碍可致不育。但若隐睾位置较低,经适当治疗后,可望残留部分生育能力。

2、先天性腹股沟斜疝

隐睾者约65%伴有先天性腹股沟斜疝。这是腹膜腔与睾丸鞘膜腔之间的鞘突管未闭合,肠襻降入阴囊内的鞘突腔内所致。几乎所有隐睾腹膜腔与鞘突间的鞘突管未闭合,当鞘状管口狭小时则不形成疝,有些患儿在生后几个月即发生较大疝,可压迫精索血管,使隐睾进一步萎缩,有些则发生斜疝嵌顿和绞窄,这些均须尽早采取手术治疗。一般情况下则待患儿稍大后与隐睾一并手术处理。

3、隐睾扭转

Wallenstein统计150例睾丸扭转病人中,有90例(60%)为隐睾患者。未降睾丸发生扭转的机会是阴囊内睾丸的21~53倍。其发病原因和机制不明,可能与睾丸引带或提睾肌附着异常有关。

4、隐睾损伤

由于隐睾常位于腹股沟管内或耻骨结节附近,位置比较表浅、固定,容易受外界暴力创伤。随着年龄增长,隐睾患者活动范围增大,创伤机会也随之增多。伤后睾丸易发生纤维变性,加速其萎缩。

5、隐睾恶变

隐睾患者发生睾丸肿瘤的机会,比正常睾丸大20~40倍。高位隐睾,特别是腹内型隐睾,其恶变发生率比低位隐睾约高4~6倍。腹内型隐睾其睾丸肿瘤发生率为22.7%,Campbell统计其恶变率高达48.5%,而腹股沟或外环处隐睾仅为6.8%。据临床观察,10岁以后手术者不能防止肿瘤发生,10岁以前手术可明显减少肿瘤的发生,3岁前手术则能避免肿瘤的发生。一般认为睾丸固定手术并不能预防恶性变的发生,即使早期手术,也不会逆转这种恶变倾向。但下降至阴囊的睾丸发生恶变后容易被早期发现。隐睾恶变的发病年龄多在30岁之后。其发病原因除睾丸自身因素外,还与局部温度、血运障碍、内分泌功能失调等有关。

隐睾的预防

 

隐睾为先天性阴囊内无睾丸,而且隐睾诱发的并发症多,有发生恶性病变的危险,因此要积极做好预防工作。对此,专家表示,预防隐睾要趁早开始。

1、隐睾应注意早期预防,从胚胎形成开始,孕妇即应加强营养,注意用药禁忌,以免影响胎儿发育。一旦发现隐睾应及早治疗,尤其是考虑手术治疗,手术治疗的年龄以3~5岁为宜。

2、男孩子的父母应认真检查孩子的阴囊,及早发现隐睾问题,预防隐睾要趁早开始。一般在阴囊两侧都能模到花生粒大小的睾丸,摸时有实物感。如果阴囊空虚,不能摸及睾丸,或只有一个,应立即去医院诊治。

目前认为,2岁以后可进行隐睾手术处理,最迟不能超过10岁,否则就可能影响精子的功能。总之,预防隐睾要趁早开始,避免隐睾到男子身心造成的危害。

隐睾饮食宜忌

 

隐睾可用手术治疗法治疗,治疗后要注意调理。隐睾术后调理方法如下所述。

1、导尿管的放置

属于门诊的腹腔镜手术,通常不需术前经由尿道放置导尿管于膀胱,而会改成麻醉后再置入,且于术后移除。较大的手术或住院性手术,通常会在术前放置导尿管,如此可避免手术中的膀胱损伤,也可以避免术后患者需马上起床解尿,造成伤口疼痛的现象。可见导尿管的放置主要是帮助术后的患者,减少术后移动的不适。因此,只要患者术后觉得恢复很好,可以起身如厕就可以请求医师移除导尿管。

2、营养的摄取

隐睾术后要多摄取水分以补充手术时体液的丧失。通常手术恢复清醒后,都可以恢复进食。起先,先喝温开水,没有不适应的现象,就可以开始进流质的食物,隔天可恢复正常的饮食。由于伤口的愈合需要利用蛋白质,因此要摄取高蛋白质的食物,以加速伤口的愈合,同时避免刺激性的食物,以免刺激胃酸分泌造成肠胃的不适。

3、注意生活起居

维持舒适的生活,并做微量的运动,有助于身体的康复,术后二周可恢复正常的作息。手术初期(二周内)应避免骑马、骑脚踏车、久坐,以免骨盆腔充血,造成术后的不适,其次要特别注意,避免提超过五公斤的物品,或增加腹部负担的活动。满八周后,再依个人体力与体质,逐渐加重运动量,如此可减少因暂时性骨盆腔支撑减少,所造成的日后不适。

 


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